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HOME >> 診断・治療指針(医療従事者向け) >> 結節性多発動脈炎

結節性多発動脈炎

けっせつせいたはつどうみゃくえん

(認定基準、臨床調査個人票の一覧は、こちらにあります。)

1)概要

a.定義
1866年にKussmaulとMaierによって報告された疾患で、全身の臓器に分布する動脈に結節性に炎症がみられるとして当初「結節性動脈周囲炎」という名称がつけられた。その後、抗好中球細胞質抗体(ANCA)陽性の顕微鏡的多発血管炎(MPA)がこの疾患から独立した別の疾患であることが徐々に確立した。2012年Chapel Hill分類では「糸球体腎炎や細小動脈・毛細血管・細小静脈の血管炎を伴わず、ANCAと関連しない、中・小動脈の壊死性血管炎」と定義された。
なお、本疾患の皮膚限局型で組織上血管炎が認められるものを皮膚型PANと呼び、全身の臓器症状を欠くため一般的には予後がよい。
 
b.疫学
PANとMPAを別々の疾患として調査した全国成績は本邦では存在せず、PANとMPAの両疾患を一疾患とした2006年の調査よると、全国で5159例、男女比は2:3で60~80歳に患者数のピークが認められた。しかし、PAN とMPAの患者比率は1:20程度の割合であるという群馬県、佐賀県の報告もあり、これらから全国の患者数は250例程度、年間の新規発症数は50人程度と推定されている。又、PANの発症年齢はMPAに比較して若干若い年齢者に多く、平均55歳で男女比は3:1でやや男性に多い傾向がある。
 
c.病因・病態
実質臓器に分布する筋型動脈が傷害され、虚血や出血などによる症状がみられる。原因は不明であるが、ウイルスや環境因子などの関与が推測されている。
 
d.症状
発熱・体重減少・倦怠感・関節痛・筋痛などの全身症状と、中・小型血管が分布する全身の諸臓器の炎症や虚血・梗塞による多彩な臓器症状とがみられる。主な罹患臓器としては、皮膚・腎臓・消化管・末梢神経・筋・心臓などである。
皮膚症状としては、皮下結節、網状皮斑、潰瘍・壊疽、紫斑などがみられる。腎症状としては、腎動脈の炎症と血流低下に伴う腎血管性高血圧、腎機能低下、腎不全などがみられる。腎動脈瘤や腎梗塞などもみられることがある。腹部症状としては、腹腔動脈の梗塞や動脈瘤破裂により腹痛、下血や重症化し急性腹症となることもある。末梢神経症状としては、正中・尺骨・腓骨・腓腹神経などに多発性単神経炎がみられ、神経栄養血管の虚血により運動障害・感覚障害が起こる。筋症状としては筋力低下、心症状としては心筋炎、心膜炎、心筋梗塞などが起こり得る。
検査所見は、赤沈亢進、CRP上昇、白血球増多、血小板増多など急性期炎症反応がみられるが、疾患特異的な検査異常はなく、ANCAや抗核抗体、リウマトイド因子も通常陰性である。
 
e.治療
後述
 
f.ケア
治療を継続することが重要であるため、治療薬の服薬指導が必要である。また重篤な副作用をもつ免疫抑制剤が使われることも多いので、その詳細な説明も必要である。
 
g.食事・栄養
特異的な食事・栄養療法は存在しないが、重篤な消化管障害が起こり得るのでその際には中心静脈栄養など補助的な栄養補給が必要になる。
 
h.予後
1996年フランス血管炎グループによって、PANの予後不良因子として以下の5つが挙げられた。1.タンパク尿 1/日以上、2.腎機能障害(血清クレアチニン1.58mg/dl以上)、3.心筋障害、4、重症消化管障害、5.中枢神経障害である。また65歳以上の高齢者も予後不良因子となる。
 

2)診断

①診断基準
<1990年アメリカリウマチ学会(ACR)分類基準>
1.体重減少: 発病以降に4kg以上の体重減少
2.網状皮斑: 四肢や体幹に見られる斑状網状パターン
3.精巣痛・圧痛: 精巣痛、精巣圧痛
4.筋痛・脱力・下肢圧痛: 広範囲の筋痛(肩、腰周囲を除く)、筋力低下あるいは下肢筋肉の圧痛
5.単神経・多発神経障害: 単神経障害の進行、多発単神経障害または多発神経障害
6.拡張期血圧>90mmHg: 拡張期血圧90mmHg以上の高血圧の進行
7.BUNあるいはCr上昇: BUN>40mg/dlまたはCr>1.5mg/dl
8.B型肝炎: 血清HBsAgあるいはHBsAbの存在
9.動脈造影での異常: 動脈造影にて内臓動脈に動脈瘤あるいは閉塞
10.小型あるいは中型血管の生検にて認められる多形核白血球: 動脈壁に顆粒球と単核球の存在を示す組織学的な変化
以上10項目のうち3項目以上でPANと分類する。
 
<2006年厚労省難病認定基準>
【主要項目】
(1) 主要症候
① 発熱(38℃以上,2週以上)と体重減少(6ヶ月以内に6kg以上)
② 高血圧
③ 急速に進行する腎不全,腎梗塞
④ 脳出血,脳梗塞
⑤ 心筋梗塞,虚血性心疾患,心膜炎,心不全
⑥ 胸膜炎
⑦ 消化管出血,腸閉塞
⑧ 多発性単神経炎
⑨ 皮下結節,皮膚潰瘍,壊疽,紫斑
⑩ 多関節痛(炎),筋痛(炎),筋力低下
(2) 組織所見
   中・小動脈のフィブリノイド壊死性血管炎の存在
(3) 血管造影所見
   腹部大動脈分枝(特に腎内小動脈)の多発小動脈瘤と狭窄・閉塞
(4) 判定
① 確実(definite)
主要症候 2 項目以上と組織所見のある例
② 疑い(probable)
(a) 主要症候2項目以上と血管造影所見の存在する例
(b) 主要症候のうち①を含む 6 項目以上存在する例
(5) 参考となる検査所見
① 白血球増加(10,000/μl以上)
② 血小板増加(400,000/μl以上)
③ 赤沈亢進
④ CRP強陽性
(6) 鑑別診断
① 顕微鏡的多発血管炎
② 多発血管炎性肉芽腫症 (旧称:ウェゲナー肉芽腫症)
③ 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(旧称:アレルギー性肉芽腫性血管炎 )
④ 川崎病動脈炎
⑤ 膠原病(SLE,RA など)
⑥ IgA血管炎(旧称:紫斑病性血管炎 )
【参考事項】
(1) 組織学的にⅠ期変性期,Ⅱ期急性炎症期,Ⅲ期肉芽期,Ⅳ期瘢痕期の4つの病期に分類される。
(2) 臨床的にⅠ,Ⅱ病期は全身の血管の高度の炎症を反映する症候,Ⅲ,Ⅳ期病変は侵された臓器の虚血を反映する症候を呈する。
(3) 除外項目の諸疾患は壊死性血管炎を呈するが,特徴的な症候と検査所見から鑑別できる。
 
②重症度分類

1度

ステロイドを含む免疫抑制薬の維持量ないしは投薬なしで1年以上病状が安定し、臓器病変および合併症を認めず日常生活に支障なく寛解状態にある患者(血管拡張剤、降圧剤、抗凝固剤などによる治療は行ってもよい)。

2度

ステロイドを含む免疫抑制療法の治療と定期的外来通院を必要とするも。
臓器病変と合併症は併存しても軽微であり、介助なしで日常生活に支障のない患者。

3度

機能不全に至る臓器病変(腎、肺、心、精神・神経、消化管など)ないし合併症(感染症、圧迫骨折、消化管潰瘍、糖尿病など)を有し、しばしば再燃により入院または入院に準じた免疫抑制療法ないし合併症に対する治療を必要とし、日常生活に支障をきたしている患者。臓器病変の程度は注1のa~hの何れかを認める。

4度

臓器の機能と生命予後に深く関わる臓器病変(腎不全、呼吸不全、消化管出血、中枢神経障害、運動障害を伴う末梢神経障害、四肢壊死など)ないしは合併症(重症感染症など)が認められ、免疫抑制療法を含む厳重な治療管理ないし合併症に対する治療を必要とし、少なからず入院治療、時に一部介助を要し、日常生活に支障のある患者。臓器病変の程度は注2のa~hの何れかを認める。

5度

重篤な不可逆性臓器機能不全(腎不全、心不全、呼吸不全、意識障害・認知障害、消化管手術、消化・吸収障害、肝不全など)と重篤な合併症(重症感染症、DICなど)を伴い、入院を含む厳重な治療管理と少なからず介助を必要とし、日常生活が著しく支障をきたしている患者。これには、人工透析、在宅酸素療法、経管栄養などの治療を要する患者も含まれる。臓器病変の程度は注3のa~hの何れかを認める。

注1:以下のいずれかを認めること
a. 肺線維症により軽度の呼吸不全を認め、Pa02が60~70Torr。
b. NYHA 2度の心不全徴候を認め、心電図上陳旧性心筋梗塞、心房細動(粗動)、期外収縮あるいはST低下(0.2mV以上)の1つ以上認める。
c. 血清クレアチニン値が2.5~4.9mg/dlの腎不全。
d. 両眼の視力の和が0.09~0.2の視力障害。
e. 拇指を含む2関節以上の指・趾切断。
f. 末梢神経障害による1肢の機能障害(筋力3)。
g. 脳血管障害による軽度の片麻痺(筋力4)。
h. 血管炎による便潜血反応中等度以上陽性、コーヒー残渣物の嘔吐。
 
注2:以下のいずれかを認めること
a. 肺線維症により中等度の呼吸不全を認め、PaO2が50~59Torr。
b. NYHA 3度の心不全徴候を認め、胸部X線上 CTR60%以上、心電図上陳旧性心筋梗塞、脚ブロック、2度以上の房室ブロック、心房細動(粗動)、人口ペースメーカーの装着、の何れかを認める。
c. 血清クレアチニン値が5.0~7.9mg/dlの腎不全。
d. 両眼の視力の和が0.02~0.08の視力障害。
e. 1肢以上の手・足関節より中枢側における切断。
f. 末梢神経障害による2肢の機能障害(筋力3)。
g. 脳血管障害による著しい片麻痺(筋力3)。
h. 血管炎による両眼的下血、嘔吐を認める。
 
注3:以下のいずれかを認めること
a. 肺線維症により高度の呼吸不全を認め、PaO2が50Torr 未満。
b. NYHA 4度の心不全徴候を認め、胸部X線上 CTR60%以上、心電図上陳旧性心筋梗塞、脚ブロック、2度以上の房室ブロック、心房細動(粗動)、人口ペースメーカーの装着、のいずれか2以上を認める。
c. 血清クレアチニン値が8.0mg/dlの腎不全。
d. 両眼の視力の和が0.01以下の視力障害。
e. 2肢以上の手・足関節より中枢側の切断。
f. 末梢神経障害による3肢以上の機能障害(筋力3)、もしくは1肢以上の筋力全廃(筋力2以下)。
g. 脳血管障害による完全片麻痺(筋力2以下)。
h. 血管炎による消化管切除術を施行。
 

3)治療 治療指針

<寛解導入療法>
(1)副腎皮質ステロイド:プレドニゾロン0.5~1mg/kg/日(40~60mg/日)を重症度に応じて経口投与する。腎,脳,消化管など生命予後に関わる臓器障害を認めるような重症例あるいは予後不良因子が存在する患者では、パルス療法すなわちメチルプレドニゾロン大量点滴静注療法(メチルプレドニゾロン500~1000mg/日+5%ブドウ糖溶液500ml/日を2~3時間かけ点滴静注,3日間連続)を行う。後療法としてプレドニゾロン0.5~0.8mg/kg/日の投与を行う。
(2)ステロイド治療に反応しない場合:シクロホスファミド(CY)点滴静注療法(intravenous cyclophosphamide:IVCY)又はCY経口投与(0.5~2mg/kg/日)を行う。IVCYは、CY 10~15mg/kg/1回(500mg~600mg/1回)+生理食塩水または5%ブドウ糖溶液500mlを2~3時間かけて点滴静注し、4週間間隔、計6回をめやすに行う。IVCY治療中は白血球減少に注意し3000/㎜3以下にならないように次回のIVCY量を減量する。なお、CYは腎排泄性のため腎機能低下に応じて減量投与を行う。
その他の免疫抑制薬としてアザチオプリン、メトトレキサートも用いられるが、CYを含めいずれの免疫抑制剤も本疾患に対する保険適応はない。アザチオプリンは腎機能低下時には減量が必要であり、メトトレキサートは腎不全症例には禁忌である。
(3)肺・腎・消化管・膵などの重要臓器を2箇所以上傷害された重症例では、ステロイドパルスと共に血漿交換を行い、生命予後を改善させるようにすることが望ましいが、血漿交換も保険適応はない。
(4)活動性のHBウイルス肝炎を伴っている場合には、抗ウイルス薬および免疫複合体除去目的で血漿交換療法を併用する。
(5)軽症例ではステロイド単独(プレドニゾロン0.5~1mg/kg/日、2~4週間)で治療を開始する。ステロイド反応性に乏しい場合にはCYを追加する。
 
<寛解維持療法>
初期治療による寛解導入後は、再燃のないことを確認しつつ副腎皮質ステロイ薬(プレドニゾロン)を漸減し維持量(5~10mg/日)とする。副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬の治療期間は原則として2年を超えない。CYは3~6ヶ月間用い、その後寛解維持薬として、より副作用の少ないアザチオプリンに変更し、半年間~1年間用いる。
 

4)鑑別診断

① 顕微鏡的多発血管炎 、② 多発血管炎性肉芽腫症 (旧称:ウェゲナー肉芽腫症)、③ 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(旧称:アレルギー性肉芽腫性血管炎 )はしばしばANCAが陽性であるが、本疾患はANCA陰性である。④ 川崎病動脈炎は小児に多くみられる。⑤ 他の膠原病(SLE,RA など)はそれぞれの疾患特異的な症状や検査所見がある。⑥ IgA血管炎(旧称:紫斑病性血管炎 )は10歳以下の若年者にみられることが多い。
 

5)本疾患の関連資料・リンク

日本循環器学会 血管炎症候群の診療ガイドライン
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_ozaki_d.pdf


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情報提供者
研究班名 難治性血管炎に関する調査研究班
研究班名簿   
情報更新日平成27年8月23日