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筋ジストロフィー(指定難病113)

きんじすとろふぃー

(概要、臨床調査個人票の一覧は、こちらにあります。)

○ 概要
 
1.概要
骨格筋の壊死・再生を主病変とする遺伝性筋疾患で、50以上の原因遺伝子が解明されてきている。骨格筋障害に伴う運動機能障害を主症状とするが、関節拘縮・変形、呼吸機能障害、心筋障害、嚥下機能障害、消化管症状、骨代謝異常、内分泌代謝異常、眼症状、難聴、中枢神経障害等を合併することも多い。すなわち、筋ジストロフィーは、骨格筋以外にも多臓器が侵され、集学的な管理を要する全身性疾患である。代表的な病型としては、ジストロフィン異常症(デュシェンヌ型/ベッカー型筋ジストロフィー)、肢帯型筋ジストロフィー、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー、エメリー・ドレイフス型筋ジストロフィー、眼咽頭筋型筋ジストロフィー、福山型先天性筋ジストロフィー、筋強直性ジストロフィーなどがある。
 
2.原因
骨格筋に発現する遺伝子の変異・発現調節異常により、蛋白の喪失・機能異常が生じ、筋細胞の正常な機能が破綻して変性・壊死に至る。分子遺伝学の進歩とともに責任遺伝子・蛋白の同定が進んでいるが、発病に至る分子機構については十分に解明されていない。また、責任遺伝子が未同定なもの、詳細な発症メカニズムが不明なものも多数存在する。
 
3.症状
運動機能低下を主症状とするが、病型により発症時期や臨床像、進行速度には多様性がある。ジストロフィン異常症や肢帯型は動揺性歩行などの歩容異常、階段昇降困難、易転倒性といった歩行障害で発症する。顔面肩甲上腕型では上肢挙上困難、筋強直性ジストロフィーはミオトニア現象や握力低下などで発症する。先天性筋ジストロフィーでは出生早期からフロッピーインファントや運動発達遅滞を呈するが、殊に福山型では知的発達障害、けいれん発作、網膜剥離などの眼合併症を認める。病型によっては眼筋障害による眼瞼下垂や眼球運動障害、顔面筋・咽頭筋障害による摂食・嚥下機能障害、運動後の筋痛などの症状を呈する。筋強直性ジストロフィーでは消化管症状、インスリン耐性、白内障、前頭部禿頭などの多彩な症状がみられる。
一般に病気の進行に伴い傍脊柱筋障害による脊柱変形や姿勢異常、関節拘縮や変形を伴うことが多い。歩行機能の喪失、呼吸筋障害や心筋障害による呼吸不全・心伝導障害・心不全の合併はADL、QOLや生命予後に大きく影響する。
 
4.治療法
いずれの病型においても根本的な治療法はない。デュシェンヌ型に対する副腎皮質ステロイド薬の限定的効果、リハビリテーションによる機能維持、補助呼吸管理や心臓ペースメーカーなどの対症療法にとどまる。
 
 
 
5.予後
病型により予後は異なる。生命予後に強い影響を及ぼすのは呼吸不全、心不全、不整脈、嚥下障害等である。定期的な機能評価・合併症検索と適切な介入が生命予後を左右する。
 
○ 要件の判定に必要な事項
1.  患者数:
約25,400人
2.  発病の機構:
不明(骨格筋関連蛋白質の機能異常とされているが詳細は未解明。)
3.  効果的な治療方法
未確立(対症療法のみである。)
4.  長期の療養
必要(対症療法のみである。)
5.  診断基準
あり(研究班作成の診断基準あり。)
6.  重症度分類
modified Rankin Scale(mRS)、食事・栄養、呼吸、循環のそれぞれの評価スケールを用いて、い
ずれかが3以上の場合を対象とする。
 
○ 情報提供元
厚生労働科学研究委託費 障害者対策総合研究事業「筋強直性ジストロフィー治験推進のための臨床
基盤整備の研究」
研究代表者 国立病院機構刀根山病院 神経内科部長 松村剛
 


<診断基準>
DefiniteとProbableを対象とする。
 
A.症状
1.慢性進行性の筋力低下
注意:幼小児期発症の筋ジストロフィーでは一定の年齢まで運動機能発達を認めるが、健常者に比べその獲得速度が遅く獲得機能の程度も低い。
2.当該疾患特有の症状・合併症の存在(運動機能障害が軽度な場合に診断の手がかりとなる症状・合併症)

1.臨床病型の特徴

特徴的症状・合併症

ジストロフィン異常症

偽性肥大(下腿等)、関節拘縮(足首、股関節等)、心不全、発達障害・精神発達遅延

顔面肩甲上腕型

翼状肩甲、ポパイの腕(肩甲帯筋萎縮)、顔面筋罹患、非対称性の骨格筋罹患、滲出性網膜炎(Coats’病)、難聴

筋強直性

筋強直現象、斧様顔貌、前頭部脱毛、白質脳症、日中過眠、認知機能障害、眼瞼下垂・兎眼、白内障・網膜色素変性症、難聴、心伝導障害・不整脈、低酸素血症、睡眠時無呼吸症候群、耐糖能障害・高インスリン血症、高脂血症、骨肥厚、低IgG血症

エメリー・ドレイフス型

心伝導障害・不整脈、心不全、関節拘縮(肘・足首・脊椎等)

眼咽頭筋型

眼瞼下垂・外眼筋麻痺、構音障害・嚥下障害

2.個別疾患(群)の特徴
(肢帯型等)

 
 

ミオチリン異常症

構音障害、顔面筋罹患

ラミン異常症

心伝導障害・不整脈、心不全、関節拘縮(肘・足首・脊椎等)、偽性肥大(下腿等)、リポジストロフィー、シャルコー・マリー・トゥース(Charcot
-Marie-Tooth)病、早老症

カベオリン異常症

rippling、QT延長症候群

デスミン異常症

心伝導障害・不整脈、心不全、呼吸不全

サルコグリカン異常症

偽性肥大(下腿等)、心不全

α-ジストログリカン異常症

心不全

 
 
B.家族歴(遺伝学的情報)
1.同一家系内に遺伝学的又は免疫学的検索で診断の確定した類症者が存在し、遺伝形式が当該疾患と矛盾しない。
2.同一家系内に一般病理学的所見で診断された類症者が存在し、遺伝形式が当該疾患と矛盾しない。
 
C.検査所見
1.血清CK値高値(既往を含むが一過性の上昇は除く。)
注意:CK値上昇の程度は疾患によって異なる。進行例では筋萎縮に伴い血清CK値が低下するため、血清CK値が正常でも筋ジストロフィーを否定できない。
2.電気生理学的検査(筋電図等)による筋原性変化、疾患特異的所見
例:DMにおけるミオトニア放電
 
D.一般病理学的所見(凍結筋病理検体による検索)
ジストロフィー変化(骨格筋の壊死・再生像等)や当該疾患に特徴的な病理所見(例:LGMD2Aにおける筋原線維の乱れ、OPMDにおける縁取り空胞等)など当該疾患(病型)を示唆する所見。
 
E.責任遺伝子の変異、蛋白の発現異常の確認
 1.遺伝学的検索による責任遺伝子の遺伝子変異
遺伝子座の確認(遺伝子座のみ確定している疾患)も含む。
 2.免疫学的検索による責任蛋白質の欠損・異常蛋白質発現の確認
 
F.他の類縁疾患(下記鑑別疾患参照)が明らかな場合は除く
  〇遺伝学的診断・免疫学的診断がつかない場合に考慮すべき疾患
代謝性筋疾患(ミトコンドリア病、糖原病、脂質代謝異常)
炎症性筋疾患(多発性筋炎/皮膚筋炎、封入体筋炎、サルコイドミオパチー等)
筋チャネル病(周期性四肢麻痺、ミオトニー症候群)
筋無力症候群(重症筋無力症、先天性筋無力症候群)
内分泌性ミオパチー(甲状腺中毒ミオパチー、粘液水腫、副甲状腺機能異常、低カリウム性ミオパチー等)
薬剤性ミオパチー(悪性症候群、悪性高熱、ステロイドミオパチー等)
先天性ミオパチー(ネマリンミオパチー、中心コア病、マルチミニコア病、中心核ミオパチー、筋線維型不均等症、その他)
筋原線維ミオパチー
遠位型ミオパチー(GNEミオパチー、三好型ミオパチー、その他)
神経原性疾患(脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、筋萎縮性側索硬化症、その他)
※責任遺伝子の変異、蛋白発現異常が確認できない時は、上記疾患の鑑別のため一般病理検査、電気生理検査、自己抗体測定、代謝スクリーニング検査、内分泌機能検査、運動負荷試験、画像検査、薬剤使用歴聴取等を適宜実施すること
 
 
<診断のカテゴリー>
DefiniteとProbableを対象とする。
 
Definite
1.Aのどれかと、Eの1、2どちらかとFを満たす(責任遺伝子・蛋白同定)。
常染色体劣性遺伝形式の疾患で片側アレルのみで変異が検出され、対側アレルの変異が確認できない場合は「疑い例」として扱う。
2.Aのどれかと、DとFを満たす(一般病理学的診断)。
 
Probable
3.Aの1と、Bの1、Fを満たす。
4.Aの1とBの2及びCの1、2のいずれかとFを満たす。
5.Aのどれかと、Eの1、2どちらかとFを満たすが、常染色体劣性遺伝形式の疾患で、片側アレルのみで変異が検出され、対側アレルの変異が確認できない。
 
Possible
6.Aの1とBの2又はCのどれかを満たす。
7.Aの2とB及びCのどれかを満たす。
8.Aの1と2を共に満たす。
9.BのどれかとEの1を満たす。
10.Cの1とBのどれかを満たす。
11.Cの1とD又はEの2を満たす。
 

<参考:各病型の特徴>





<重症度分類>
modified Rankin Scale(mRS)、食事・栄養、呼吸、循環のそれぞれの評価スケールを用いて、いずれかが3以上の場合を対象とする。
 

 

日本版modified Rankin Scale(mRS)判定基準書

modified Rankin Scale

参考にすべき点

全く症候がない

自覚症状及び他覚徴候が共にない状態である

症候はあっても明らかな障害はない:
日常の勤めや活動は行える

自覚症状及び他覚徴候はあるが、発症以前から行っていた仕事や活動に制限はない状態である

軽度の障害:
発症以前の活動が全て行えるわけではないが、自分の身の回りのことは介助なしに行える

発症以前から行っていた仕事や活動に制限はあるが、日常生活は自立している状態である

中等度の障害:
何らかの介助を必要とするが、歩行は介助なしに行える

買い物や公共交通機関を利用した外出などには介助を必要とするが、通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要としない状態である

中等度から重度の障害:
歩行や身体的要求には介助が必要である

通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要とするが、持続的な介護は必要としない状態である

重度の障害:
寝たきり、失禁状態、常に介護と見守りを必要とする

常に誰かの介助を必要とする状態である

死亡

 
日本脳卒中学会版
 
食事・栄養(N)
0.症候なし。
1.時にむせる、食事動作がぎこちないなどの症候があるが、社会生活・日常生活に支障ない。
2.食物形態の工夫や、食事時の道具の工夫を必要とする。
3.食事・栄養摂取に何らかの介助を要する。
4.補助的な非経口的栄養摂取(経管栄養、中心静脈栄養など)を必要とする。
5.全面的に非経口的栄養摂取に依存している。
 
 
呼吸(R)
0.症候なし。
1.肺活量の低下などの所見はあるが、社会生活・日常生活に支障ない。
2.呼吸障害のために軽度の息切れなどの症状がある。
3.呼吸症状が睡眠の妨げになる、あるいは着替えなどの日常生活動作で息切れが生じる。
4.喀痰の吸引あるいは間欠的な換気補助装置使用が必要。
5.気管切開あるいは継続的な換気補助装置使用が必要。
 
循環(C)

 

活動度制限

不整脈

BNP(pg/mL)

LVEF

症状無し

無し

<20pg/mL

 

NYHA I

散発する心室・上室性期外収縮、I度房室ブロック

20~50pg/mL

>55%

NYHA II

非持続性心室頻拍又は心房細動など、上室性頻脈性不整脈、II度房室ブロック、洞不全症候群

50~100pg/mL

40~55%

NYHA III

持続性心室頻拍又は心室細動、完全房室ブロック

>100pg/mL

20~40%

NYHA IV

 

 

<20%

活動制限、不整脈、BNP、LVEFのうち最大の点数を採用する。
 
 
※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
1.病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない(ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。)。
2.治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近6か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
3.なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続す
ることが必要なものについては、医療費助成の対象とする。

本疾患の関連資料・リンク

■関連資料
デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014南江堂 東京 2014
 
■患者団体
日本筋ジストロフィー協会 http://www.jmda.or.jp/
 
■参考文献

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治験情報の検索:国立保健医療科学院
※外部のサイトに飛びます。
情報提供者
研究班名 筋ジストロフィーの標準的医療普及のための調査研究班  
情報更新日平成29年4月24日