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全身性エリテマトーデス(SLE)(指定難病49)

ぜんしんせいえりてまとーです

(概要、臨床調査個人票の一覧は、こちらにあります。)

○ 概要
 
1.概要
全身性エリテマトーデスはDNA-抗DNA抗体などの免疫複合体の組織沈着により起こる全身性炎症性病変を特徴とする自己免疫疾患である。症状は治療により軽快するものの、寛解と増悪を繰り返して慢性の経過を取ることが多い。
 
2.原因
一卵性双生児での全身性エリテマトーデスの一致率は25%程度であることから、何らかの遺伝的素因を背景として、感染、性ホルモン、紫外線、薬物などの環境因子が加わって発症するものと推測されている。その結果、自己抗体、特に抗DNA抗体が過剰に産生され、抗原であるDNAと結合して免疫複合体を形成される結果、組織に沈着して補体系の活性化などを介して炎症が惹起されると考えられる。
 
3. 症状
(1)全身症状:全身倦怠感、易疲労感、発熱などが先行することが多い。
(2)皮膚・粘膜症状
蝶形紅斑とディスコイド疹が特徴的である。日光暴露で増悪する。ディスコイド疹は顔面、耳介、頭部、関節背面などによくみられ、当初は紅斑であるが、やがて硬結、角化、瘢痕、萎縮をきたす。この他凍瘡様皮疹、頭髪の脱毛、日光過敏も本症に特徴的である。
(3)筋・関節症状
筋肉痛、関節痛は急性期によくみられる。関節炎もみられるが、骨破壊を伴うことはないのが特徴。
(4)腎症状:糸球体腎炎(ループス腎炎)は約半数の症例で出現し、放置すると重篤となる。
(5)神経症状
中枢神経症状を呈する場合は重症である(CNSループス)。うつ状態、失見当識、妄想などの精神症状と痙攣、脳血管障害がよくみられる。
(6)心血管症状
心外膜炎はよくみられ、タンポナーデとなることもある。心筋炎を起こすと、頻脈、不整脈が出現する。
(7)肺症状
胸膜炎は急性期によくみられる。このほか、間質性肺炎、細胞出血、肺高血圧症は予後不良の病態として注意が必要である。
(8)消化器症状:腹痛がみられる場合には、腸間膜血管炎やループス腹膜炎に注意する。
(9)血液症状:溶血性貧血、白血球減少や血小板減少も認められ、末梢での破壊によると考えられている。
(10)その他:リンパ節腫脹は急性期によくみられる。
 
4.治療法
(1)非ステロイド系消炎鎮痛剤(NSAIDs)
発熱、関節炎などの軽減に用いられる。
(2)ステロイド剤
全身性エリテマトーデスの免疫異常を是正するためには副腎皮質ステロイド剤の投与が必要不可欠である。一般には経口投与を行ない、疾患の重症度により初回量を決定する。ステロイド抵抗性の症例では、ステロイド・パルス療法が用いられる。
ステロイド抵抗性の症例やステロイド剤に対する重篤副作用が出現する症例においては、免疫抑制剤の投与が考慮される。
(3)その他
高血圧を伴う場合には、腎機能障害の進行を防ぐためにも積極的な降圧療法が必要となる。腎機能が急速に悪化する場合には、早期より血液透析への導入を考慮する。
 
5.予後
本症は寛解と増悪を繰り返し、慢性の経過を取ることが多い。本症の早期診断、早期治療が可能となった現在、本症の予後は著しく改善し、5年生存率は95%以上となった。
予後を左右する病態としては、ループス腎炎、中枢神経ループス、抗リン脂質抗体症候群、間質性肺炎、肺胞出血、肺高血圧症などが挙げられる。死因としては、従来は腎不全であったが、近年では日和見感染症による感染死が死因の第一位を占めている。
 
○ 要件の判定に必要な事項
1.患者数(平成24年度医療受給者証保持者数)
60,122人
2.発病の機構
不明
3.効果的な治療方法
未確立(根治療法なし。)
4.長期の療養
必要(再燃と寛解を繰り返し、慢性の経過となる。)
5.診断基準
あり
6.重症度分類
    国際基準を基盤とし、SLEDAIスコア4点以上を医療費助成の対象とする。
 
○ 情報提供元
「自己免疫疾患に関する調査研究班」
研究代表者 筑波大学医学医療系内科(膠原病・リウマチ・アレルギー) 教授 住田孝之
 
 
 
<診断基準>
①  顔面紅斑
②  円板状皮疹
③  光線過敏症
④  口腔内潰瘍 (無痛性で口腔あるいは鼻咽腔に出現)
⑤  関節炎(2関節以上で非破壊性)
⑥  漿膜炎 (胸膜炎あるいは心膜炎)
⑦  腎病変 (0.5g/日以上の持続的蛋白尿か細胞性円柱の出現)
⑧  神経学的病変 (痙攣発作あるいは精神障害)
⑨  血液学的異常(溶血性貧血、4,000/mm3以下の白血球減少、1,500/mm3以下のリンパ球減少又は10万/mm3以下の血小板減少)
⑩  免疫学的異常(抗2本鎖 DNA 抗体陽性、抗 Sm 抗体陽性又は抗リン脂質抗体陽性(抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラント、梅毒反応偽陽性)
⑪  抗核抗体陽性
 
[診断のカテゴリー]
上記項目のうち4項目以上を満たす場合、 全身性エリテマトーデスと診断する。
 
 
<重症度分類>
SLEDAIスコア:4点以上を対象とする。
下記の点数の合計を計算する。

重みづけ

項目

定義

痙攣

最近発症。代謝性、感染性、薬剤性は除外。

精神症状

現実認識の重度の障害による正常な機能の変化。幻覚、思考散乱、連合弛緩、貧困な思想内容、著明な非論理的思考、奇異な、混乱した、緊張病性の行動を含む。尿毒症、薬剤性は除外。

器質的脳障害

見当識、記憶、その他の知能機能障害による認知機能の変化、変動する急性発症の臨床所見を伴う。注意力の低下を伴う意識混濁、周囲の環境に対する継続した注意の欠如を含み、かつ以下のうち少なくとも2つを認める:知覚障害、支離滅裂な発言、不眠症あるいは日中の眠気、精神運動興奮。代謝性、感染性、薬剤性は除外。

視力障害

SLEによる網膜の変化。細胞様小体、網膜出血、脈絡膜における漿液性の浸出あるいは出血、視神経炎を含む。高血圧性、感染性、薬剤性は除外。

脳神経障害

脳神経領域における感覚あるいは運動神経障害の新出。

ループス頭痛

高度の持続性頭痛:片頭痛様だが、麻薬性鎮痛薬に反応しない。

脳血管障害

脳血管障害の新出。動脈硬化性は除外。

血管炎

潰瘍、壊疽、手指の圧痛を伴う結節、爪周囲の梗塞、線状出血、生検又は血管造影による血管炎の証明。

関節炎

2関節以上の関節痛あるいは炎症所見(例:圧痛、腫脹、関節液貯留)。

筋炎

CK・アルドラーゼの上昇を伴う近位筋の疼痛/筋力低下、あるいは筋電図変化、筋生検における筋炎所見。

尿円柱

顆粒円柱あるいは赤血球円柱。

血尿

>5赤血球/HPF。結石、感染性、その他の原因は除外。

蛋白尿

>0.5g/24時間。新規発症あるいは最近の0.5g/24時間以上の増加。

膿尿

>5白血球/HPF。感染性は除外。

新たな皮疹

炎症性皮疹の新規発症あるいは再発。

脱毛

限局性あるいはびまん性の異常な脱毛の新規発症あるいは再発。

粘膜潰瘍

口腔あるいは鼻腔潰瘍の新規発症あるいは再発。

胸膜炎

胸膜摩擦あるいは胸水、胸膜肥厚による胸部痛。

心膜炎

少なくとも以下の1つ以上を伴う心膜の疼痛:心膜摩擦、心嚢水、あるいは心電図・心エコーでの証明。

低補体血症

CH50、C3、C4の正常下限以下の低下。

抗DNA抗体上昇

Farr assayで>25%の結合、あるいは正常上限以上。

発熱

>38℃、感染性は除外。

血小板減少

<100,000 血小板/mm3

白血球減少

<3,000 白血球/mm3、薬剤性は除外。

 
 
※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
1.病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない(ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。)。
2.治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近6か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
3.なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。
 

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情報提供者
研究班名 自己免疫疾患に関する調査研究班
研究班名簿   
情報更新日平成29年4月24日