多脾症候群(指定難病188)

たひしょうこうぐん
 

(概要、臨床調査個人票の一覧は、こちらにあります。)

1. 多脾症候群、無脾症候群とは

私たちの体は表面から見ると左右対称ですが、内臓はというと、心臓はやや左に、胃も左に、肝臓や胆のうは右に位置するという具合に明らかに左右非対称になっています。稀に内臓が左右対称となる患者さんがおられ、この病気は内臓錯位症候群と呼ばれます。体の両側が左側となる場合には脾臓が複数見られるため多脾症候群、体の両側が右側となる場合は脾臓が見られないため無脾症候群と呼ばれます。これらの病気は、いづれも胎児の初期に内臓の左右が決まる過程に異常が生じたために起こる生まれつきの病気で、どちらも高い確率(50-90%)で 先天性 心疾患を合併します。
多脾症候群の心臓血管系の異常としては、完全型もしくは不完全型房室欠損、心房中隔欠損、単心房、単心室、肝部下大静脈欠損(奇静脈結合)、両大血管右室起始症、徐脈性不整脈、肺高血圧などが見られます。心臓以外では、腸管回転異常、肝外門脈閉塞、門脈下大静脈短絡、胆道閉鎖などを合併することがあります。
無脾症候群の心臓血管系の異常としては、右胸心、単心房、単心室、共通房室弁、肺動脈閉鎖・高度狭窄、総肺静脈還流異常など、重度な先天性心疾患を伴います。心臓以外では、腸回転異常、総腸間膜症などによる腸閉塞を合併することがあります。

図1:無脾症候群(左)、多脾症候群(右)の内臓臓器の位置(日本小児循環器学会編集、小児・成育循環器学.診断と治療社、2018より転載)

図2:無脾症候群(左)、多脾症候群(右)に見られる心臓血管病変の代表例

2.この病気の患者さんはどのくらいいるのですか

多脾症候群の患者さんが生まれる頻度は、出生約10,000人に1人、無脾症候群の患者さんが生まれる頻度は、出生約5,000人に1人と推定されています。成人になった多脾症候群、無脾症候群の患者さんがどのくらいいるかは明らかではありませんが、手術成績の向上に伴ってその数は増えていくと思われます。

3.この病気はどのような人に多いですか

現時点で、「このような場合に多脾症候群、無脾症候群の赤ちゃんが生まれることが多い」と断定できる環境や要因は見つかっていません。

4.この病気の原因はわかっているのですか

胎児期に内臓の左と右を決める過程の異常で発症しますが、原因は不明です。遺伝子異常の関与が稀に報告されています(ZIC3, NODAL, CFC1, DNAI1/5など)。

5.この病気は遺伝するのですか

ご本人に加えて親子や兄弟にこの病気があることは非常に稀です。一般の先天性心疾患同様に、子に何らかの先天性心疾患が発症する可能性は高くなりますが(約1%が約5%に)、同じ病気が高率に発症するということはありません。

6.この病気ではどのような症状がでますか

多脾症候群では一般に房室中隔欠損が多く、肺血流が増えるために心不全症状(多呼吸、哺乳不良、体重増加不良)が見られます。遠隔期に肺高血圧や肺動静脈瘻を合併することもあります。どちらか一方の心室が明らかに小さい場合もよく見られます。また単心室のこともあり、この場合に強い肺動脈狭窄があると、生まれて間も無くからチアノーゼが見られます。遠隔期には脈が遅くなる不整脈を合併しやすく、ペースメーカーが必要になることも多いです。腸閉塞による嘔吐、胆道閉鎖による黄疸などを合併することもあります。稀に心血管異常が軽度の症例があり、その場合には比較的無症状に経過します。
一方、無脾症候群では、ほとんどの症例が、単心房、単心室、共通房室弁口、肺動脈閉鎖もしくは高度狭窄により肺血流が減少することが多く、生まれた直後からチアノーゼが目立ちます。また、房室弁の逆流によって強い心不全症状(多呼吸、陥没呼吸、体重増加不良)を来すこともあります。上室性頻脈発作もよく見られます。また無脾症候群では、免疫に重要な役割を果たす脾臓がないため、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌による髄膜炎や敗血症になりやすく、ときに突然死をきたすことがあります。

7.この病気にはどのような治療法がありますか

多脾症候群では単心室や房室中隔欠損などの肺血流が増える心疾患が多いことから、内科的には心不全や肺高血圧に対する薬物治療をします。外科的には、新生児期から乳児期早期に肺動脈絞扼術を行います。そして肺高血圧の進展に注意しながら、適切な時期に心臓内部の修復手術を行います。脈が極端に遅い不整脈が見られる場合には、心臓ペースメーカー植え込み術を行います。2心室修復がなされた場合には比較的良好に経過しますが、どちらか一方の心室が極端に小さく、2心室修復が困難な場合、後述するように両方向性グレン手術を経てフォンタン手術(単心室循環)を実施します(図3)。
無脾症候群では、単心房・単心室を伴う複雑な先天性心疾患がほとんどで、ほぼ全ての患者さんがフォンタン手術(単心室循環)に向かいます。肺動脈高度狭窄もしくは閉鎖例では、出生後にプロスタランディンE1の持続点滴により動脈管を開存させ、新生児期に体肺シャント手術を行い、乳児期中期に上大静脈と肺動脈をつなぐ両方向性グレン手術を、1−2歳で下大静脈を人工血管を使って肺動脈につなぐフォンタン手術を行います。細菌感染症が劇症化することがありますので、ヒブワクチンや小児用肺炎球菌ワクチンを積極的に接種する必要があります。
フォンタン手術では、一つの心室のみで肺動脈、大動脈の循環を維持していくことになります。フォンタン手術を行うためには、両方向性グレン手術など、幾つかの段階的手術を経なくてはなりません。ただ、患者さん全員がフォンタン手術が可能になるわけではありませんので、主治医の先生のお話をよく聞いてください。

図3:無脾症候群もしくは多脾症候群に見られる肺動脈閉鎖を伴う単心室症の段階的な外科治療。

8.この病気はどのような経過をたどるのですか

多脾症候群で2心室修復を行った患者さんでは比較的予後が良好ですが、術後遠隔期には様々な続発症が発症します。房室弁閉鎖不全による心不全、僧帽弁狭窄や門脈-下大静脈シャントによる肺高血圧、三尖弁狭窄による肝うっ血、静脈シャントによるチアノーゼ、徐脈による失神や突然死などが挙げられます。
多脾症候群、無脾症候群のいずれの場合もフォンタン手術による単心室循環に向かう場合、フォンタン術後にはチアノーゼが軽快して小児期に良好な経過をたどることが多いですが、遠隔期には様々な問題が生じます。肺に血液を送り出す心室が存在しないフォンタン手術には、クリアしなければならない様々な基準があり、全員の患者さんに可能なわけではありません。そのため、フォンタン手術が受けられず、慢性の低酸素血症のまま成人となる方もおられます。
フォンタン手術は動脈血の低酸素状態を正常の酸素濃度にするための、機能的な手術方法です。決して病気自体を治す手術ではありません。長期間にわたり1つの心房と1つの心室で人間の体の血液循環を回すことは、どこかで無理が生じます。最近では成人期の患者さんが増えてきましたので、いろいろな問題が発生することが次第に分かってきました。それらの問題というのは、1)弁逆流や繰り返す手術に伴う心不全、2)難治性の不整脈、3)低酸素血症の再発、4)腎機能障害、5)糖代謝異常、6)タンパク漏出性胃腸症、7)血栓塞栓症や喀血、8)人工血管や人工弁が原因となる感染性心内膜炎、9)肝線維症、肝硬変、肝臓癌などです。もともとの心臓の病気が完治したということではないため、定期的に専門医によるフォローが必須となります。肝線維症、肝硬変、肝癌などの有無について肝臓専門医のフォローも必要になります。

9.この病気は日常生活でどのような注意が必要ですか

フォンタン手術後に心臓の機能が良好な場合、一見正常のように見える元気な患者さんもおられます。しかし、肺への血流を送るポンプ機能を持つ心室は存在しないので、心臓の予備能力は正常より少ないです。無症状でも必ず専門施設での定期的な受診をしてください。運動の程度は患者さんの病状により異なるので主治医との相談になりますが、一般にウォーキンや軽いジョギングなどマイペースの範囲での運動が勧められます。長く続く動悸、今までにはない息切れ感や足・顔のむくみなどが新たに出現したら、速やかに主治医に相談してください。青年期以降の患者さんでは就労が問題となります。基本的には、長時間労働や肉体的な重労働は避けてください。
フォンタン手術後の女性の場合は、妊娠と出産が大きな問題になります。女性が妊娠すると、正常な女性でも妊娠中期以降には血液量が1.4倍に増えて心臓に負担がかかります。したがって、心室が一つしかないフォンタン手術後の場合は、妊娠中に心臓に相当な負担がかかってきます。現時点では、心臓の機能が良好な一部のフォンタン手術後の女性において、厳重な管理下のもとに妊娠出産が可能になってきました。しかし多くのフォンタン術後患者さんでは、妊娠出産は母親だけでなく胎児にも大きな危険が伴うため、可能性について主治医と十分に相談する必要があります。また、高校生以降の女性患者さんは、妊娠や出産に関して主治医の先生ときちんと相談して正しい知識を得ておく必要があります。ワルファリンを服薬していたら妊娠は禁忌ですので、主治医に確認してください。
フォンタン手術に至らなかった患者さん、フォンタン手術後でも低酸素血症の残存した患者さんは、自分で可能な範囲の生活や運動に心がけて下さい。低酸素血症があっても働いている方も多くいらっしゃいます。食事に関しては、普通の食事でよいですが、塩分は控えめにすることと、低酸素血症では多血症となるので、鉄分の補給には心がけてください。また、他の多くの先天性心疾患患者と同様に歯科治療なのどの際に感染性心内膜炎の予防に心がける必要があります。
社会福祉制度として幾つかの助成制度がありますので、就労については、最寄りの地方自治体、ハローワークの窓口で相談してください。(日本成人先天性心疾患学会ホームページ:https://www.jsachd.org/)

10. 次の病名はこの病気の別名又はこの病気に含まれる、あるいは深く関連する病名です。 ただし、これらの病気(病名)であっても医療費助成の対象とならないこともありますので、主治医に相談してください。

内臓錯位症候群(無脾症候群および多脾症候群の総称)
右側相同(無脾症候群)、左側相同(多脾症候群)

11. 本病名の関連資料・リンク

① 小児・成育循環器学. 日本小児循環器学会編集. 診断と治療社, 2018.
② 小児慢性特定疾病情報センターホームページ
https://www.shouman.jp/disease/details/04_65_096/
https://www.shouman.jp/disease/details/04_65_097/
③ 先天性心疾患並びに小児期心疾患の診断検査と薬物療法ガイドライン(2018年改訂版)
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2018_Yasukochi.pdf
④ 成人先天性心疾患診療ガイドライン(2017年改訂版)
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2017_ichida_h.pdf
⑤ 先天性心疾患術後遠隔期の管理・侵襲的治療に関するガイドライン(2012年改訂版)
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2012_echigo_h.pdf
⑥ 心疾患患者の妊娠・出産の適応、管理に関するガイドライン(2018年改訂版)日本循環器学会
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2018_akagi_ikeda.pdf
⑦ 日本成人先天性心疾患学会ホームページ
https://www.jsachd.org/


情報提供者
研究班名 先天性心疾患を主体とする小児期発症の心血管難治性疾患の救命率の向上と生涯にわたるQOL改善のための総合的研究班
研究班名簿 
情報更新日 令和4年3月