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難病患者に対する非薬物的介入の アウトカム研究

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1. アウトカムとは何か

薬物や手術、リハビリテーションなどの医療介入が患者にもたらす最終結果を意味する。アウトカムを評価するための指標として、従来は疾病罹患率、死亡率、治癒率などが使われてきたが、これらはいわゆる難病のように、直ちに死亡に結びつかないが治癒することも困難である疾病の評価には不十分である。難病患者のアウトカムを評価するには、日常生活動作の障害度や、社会参加の制限度を測定するための尺度に加えて、患者の主観的QOL (quality of life)の尺度が有用である。

2. 健康を評価する尺度の特徴

たとえば健康状態について、「1. 悪い」「2. 普通」「3. 良い」の3つから選ぶとして、これらの間には価値の順序があるが、「3. 良い」は「1. 悪い」の3倍の健康状態ではない。また「1. 悪い」「2. 普通」の間隔と、「2. 普通」「3. 良い」の間隔が等しいかどうかは分からない。このような尺度を順序尺度といい、健康評価尺度の多くは順序尺度である。身長や体重、あるいは物理的現象が、「長さ」「質量」「時間」とそれらの組合せによって計測できるのに対して、健康状態は一つの概念であり、かつ「身体的健康」「精神的健康」のように複数の因子から構成される。ある尺度が健康状態の評価に適しているかどうかは、計量心理学的に検証される必要がある。

3. 健康評価尺度に求められるもの

1)妥当性

尺度が測りたい概念を的確に測定している程度を表す。概念の構造を反映しているかどうかを表す構成概念妥当性、ゴールドスタンダードのような外的基準による計測と合致する程度を表す基準関連妥当性、予後を適確に予測できる予測的妥当性など、多方面から検証される。

2)信頼性

尺度を使用した測定結果の安定性を意味する。繰り返し測定した際の一致率や複数の検者間の一致率などによって検証される。

4. 妥当性と信頼性の検証された健康評価尺度にはどのようなものがあるか

1)日常生活活動(動作)(activities of daily living, ADL)

国際的に用いられ、日本でも普及している基本的ADLの尺度はFIM (functional independence measure)とBarthel Indexの2つである。FIMは運動項目13項目と認知項目5項目の計18項目からなり、各項目を全介助1点から自立7点までの7段階で評価する。Barthel Indexは身辺動作10項目からなり、各項目は2~3段階で評価され、合計点は0(全介助)~100点(自立)の値をとる。

2)包括的QOL尺度

包括的QOL尺度は、すべての疾患や健康人に共通の要素を測定する尺度であり、SF-36(MOS short-form 36-item health survey)とSIP (sickness impact profile)が有名である。SF-36は、36個の質問から成り、8領域について国民標準値に基づきスコアリングされる。SIPは136項目に「はい」「いいえ」で回答し、身辺動作から家事、娯楽まで12カテゴリーが測定される。

5. 患者の物語りに基づく医療とコーチング

QOL尺度で測定した得点が2人の患者で同じであったとしても、それぞれの「生活の質」は全く個別的である。個別性は患者の語る物語りの中にあり、それを医療行為の基盤に据えることを narrative-based medicine(NBM)と呼ぶ。また患者の物語りのように定量化できない材料を分析する研究を質的研究という。ある医療行為の有効性を検討する際には、尺度による量的なアウトカム研究だけではなく、質的研究の方法も重要である。
患者の物語りを丁寧に聞き分けて、有効な質問やフィードバックをしながら、患者がビジョンを持ち、現実に対処する(コーピング)能力を高めることを支援する技術として「コーチング」が注目されている。コーチングは1980年代にアメリカでスポーツ、ビジネス、教育、個人的成長などの分野に導入されて大きな成果を発揮したコミュニケーション形態である。日本には1996年に導入され、ビジネス分野のみならず医療分野でも注目を集めて始めている。日本コーチ協会によれば、コーチングは「相手の自発的な行動を促進するコミュニケーション」と定義されている。コーチングでは、コーチとクライアントとが対等な関係で交す会話を通して、現状と目標を明らかにし、両者のギャップを埋めるために必要なスキルや環境をクライアントが整えられるようにする。その際、コーチが使う技術には次のようなものがある。

1)相づち

ペーシング(聴く姿勢を十分に示しながら相手の言葉を繰り返す)で安心感を醸成し、「それで?」「もう少し詳しく話して」などの接続的な語句を使用しながら傾聴する。

2)承認とフィードバック

コーチがクライアントから受けている影響や感じたことを伝えることで、クライアントの存在を肯定する。

3)提案と要望

提案と要望の前には、そうしてよいかという許可をクライアントから取る。

4)効果的な質問

6. 神経難病患者に対するコーチング介入効果に関する研究

1)目的

コーチングは、相手の自発的な行動を促進するコミュニケーション技術として多分野で成果を挙げているが、医療分野でのエビデンスは乏しい。我々は、脊髄小脳変性症患者に対するコーチング介入が、患者の健康関連QOLや心理的適応に与える影響を検討することを目的とした研究を実施した。

2)対象と方法

対象の選択基準は、大学病院神経内科に通院している20~65歳の脊髄小脳変性症患者で確定診断後6か月以上経過し、身辺動作が自立しており、うつ病などの精神疾患がないものとした。同意の得られた24例を、無作為にコーチング介入群と待機群(倫理的配慮から、3か月の待機期間終了後にコーチングを実施)に割付け、介入群には3か月間のコーチングを実施した。介入は15~30分間の電話によるコーチングを週1回行い、介入前後のQOL(SF-36:身体機能、日常役割機能、身体の痛み、社会生活機能、全体的健康感、活力、日常役割機能(精神)、心の健康)、心理的適応(NAS-J:不安・うつ、自尊感情、疾患への態度、ローカスオブコントロール、疾患の受容、自己効力感)を待機群と比較してその効果を検討した。

3)結果

現段階で終了した対象(各群8例)の解析では、両群に性、年齢、SF-36、NAS-Jのベースライン得点で統計学的有意差はみられなかった。介入後の結果は、待機群に比較して介入群において「全体的健康感」「疾患の受容」「自己効力感」が高まる傾向が見られた。

4)結論

結論は最終結果を待たねばならない。また、コーチング介入の効果は、量的な変化のみならずコーチング記録の質的な検討をも考慮する必要がある。

情報提供者
研究班名 特定疾患の質的評価に関する研究班(政策研究)  
情報更新日 平成17年4月28日