強直性脊椎炎（指定難病２７１）

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１．強直性脊椎炎とは

強直性脊椎炎は体軸性脊椎関節炎に属する病気で、体軸関節である仙腸関節や腰、背中、首の脊椎（背骨）の靱帯付着部に炎症が生じます。仙腸関節とは骨盤の骨の一つである仙骨と腸骨の間にある関節です。肩や股関節、膝関節などの関節やアキレス腱の付け根（かかとの骨のところ）にも炎症が生じることがあります。また眼の症状や下痢などの腸の炎症が起こることもあります。X線検査ではっきりとした仙腸関節の変化が認められると強直性脊椎炎となります。X線検査で仙腸関節にははっきりとした変化が認められないものの、仙腸関節に炎症が認められるとX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎となり、強直性脊椎炎とX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎をあわせて体軸性脊椎関節炎とよびます（図１）。45歳未満で発病し、誘因なくお尻の痛みや腰・背中の痛みが出現します。この症状はじっとしているとひどくなり、夜眠れないあるいは朝すぐに起き上がれないのが特徴です。からだを動かしだすと症状が楽になるのも特徴です。強直性脊椎炎では脊椎が骨でつながってしまい背中を曲げたりすることがしにくくなることがあります。ヒトが持つ白血球の型の一つであるHLA-B27を保有している人に起こりやすいとされていますが、日本人ではもともとHLA-B27を保有している人が極端に少なく、そのため強直性脊椎炎は稀な病気と考えられています。

２．この病気の患者さんはどれくらいいるのですか

この病気は ヒト白血球抗原 (HLA)のうちHLA-B27との強い関連性があります。日本では一般人口の約0.3%がHLA-B27陽性であることが報告されています。しかし、このB27陽性者のうち発症するのは10％未満ですので、単純に計算すると、日本人の 強直性 脊椎炎は人口の0.02～0.03%と推測され、実際には3万人前後と推察されます。一方2018年に実施された初めての全国 疫学調査 では患者数は３２００人と推定されました。日本人のHLA-B27の保有率は諸外国に比較して格段に低く、従って、これに連動して、日本の強直性脊椎炎の患者さんは、諸外国に比べて極めて少ないと考えられます。そのため診断が遅れがちとなり、患者アンケート調査によれば、初発から診断確定まで9年前後かかっています。

３．この病気は、どのようなひとに、どのようなきっかけで発症するのですか。

男女比は約3:1と男性に多く、ほとんどが40歳以下で発症します。一般的には、男性に比べ女性では発症が遅く、軽症例が多いとされています。喫煙が病気に関係していることも知られています。強直性脊椎炎は男性に多く、X線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎は女性に多いとされています。分娩、怪我、手術などが発症や悪化の契機になることが知られていますが、統計学的な立証には至っていません。発症や病状経過に影響を及ぼす環境因子として、細菌感染や飲食物や化学物質などが考えられていますが、特定されていません。

４．この病気の原因はわかっているのですか

いまだはっきりと特定されていないのが現状ですが、これまでの海外の疫学調査から、強直性脊椎炎の発病には、白血球にある抗原のHLA-B27が関連しているといわれています。しかし、HLA-B27を保有している人のすべてが発病するわけではなく、発病する可能性があるのはHLA-B27を保有している人の10％以下であると報告されています。一方で、一般の人口におけるHLA-B27の保有率は米国では6.1％、中国では1.8％であるのに対して、日本では0.3％と低くこのことは海外との強直性脊椎炎の有病率の違いを反映していると考えられます。この他、腱や靱帯の付着部に強い力学的ストレスがかかるとそこに炎症が生じ、HLA-B27を保有しているとさまざまな免疫異常が引き起こされ、関節に変化を引き起こすサイトカインが産生されることがわかっています。またHLA-B27を保有していると腸内細菌叢が健常人とは変化し、腸内細菌共生バランスがくずれていることもわかってきました。現在、HLA-B27以外にこの病気の発病に関与する因子を見つける研究が行われています。

５．この病気は遺伝するのですか

強直性脊椎炎はいわゆる遺伝病ではありません。1970年代から強直性脊椎炎はHLA-B27を保有している人に起こりやすいことが知られています。親がHLA-B27を保有していた場合、HLA-B27を子が引き継ぐ可能性はありますが、そのうち5〜10％程度しか発病する可能性はありません。つまり、残りの90％以上の人は発病しないとも言えます。

６．この病気はどのような症状がおきますか

多くの例で、腰痛や殿部痛から始まりますが、痛みは次第に、背中全体や頚部まで広がることがあります。また、肩、股、膝関節など四肢の大きい関節に拡がることもあります。進行すると（すべての人ではありません)、体を屈伸することが困難になり、ソックスを履いたり靴ひもを結んだり、また上を向くこと、上のものを取ることなどの動作が困難になります。脊椎は次第に前に曲がり(後彎)、前屈みの姿勢になります。
腰背部痛は、多くが45歳以下の人にゆっくりと始まりますが、急激に痛みが生じることもあります。その痛みは、安静にしても軽くはならず、むしろ動くと改善するのがこの病気の特徴でもあります。このような病像は「 炎症性 腰背部痛」と呼ばれ、この病気の早期発見の糸口となります。初期には、痛みが強いとき(数日から数週間)と全く痛みがなくなるときの波が激しいことが特徴です。
また、踵（かかと）、大腿骨の大転子（ふとももの上部外側の骨のでっぱり)、脊椎の棘突起（背中の中央を縦に走る骨のでっぱり)、肋骨や鎖骨、坐骨 結節 （座るときに当たるところ）などの靭帯が骨にくっつく部位の痛みが起ります。これは「付着部炎」と呼ばれています。
体のだるさ、疲れやすさ、体重減少、微熱、高熱などの全身症状が出ることもあります。
約25％の人に前部ぶどう膜炎（虹彩炎）が起こります。症状は、眼の痛み、充血、飛蚊症などで、発症は急性で、片側性、再発性であることが多く、早期に眼科的治療（点眼、内服、重症では眼球注射）を受ければ 予後 はよく、失明することはまずありません。
その他に長期罹患により骨粗鬆症が起こります。特に首の骨が軽微な外傷によって骨折が起こり、脊髄の損傷を併発すると手足の麻痺や呼吸障害を起こすことがあるため、怪我には十分注意する必要があります。

７．この病気にはどのような治療法がありますか

運動療法は治療の基本です。背骨や胸の動きが制限され、動きづらくなって日常生活動作や就労に支障をきたすようになるため、毎日時間を決めて自分自身で体操や運動を積極的に行ってください。ゆっくりとしたストレッチやプールでの歩行も良く、また痛みやこわばりを和らげるため、入浴や温泉も勧められます。強い矯正を行う整体・マッサージは骨折や筋肉・靱帯の損傷の危険性があるので避けるべきです。
非ステロイド性抗 炎症 薬（NSAIDs）は薬物治療の基本です。これにより多くの例で痛みが和らぎます。ただし、胃腸障害や腎障害などの副作用のチェックを怠ってはなりません。
疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs)、特にメトトレキサートは関節リウマチと異なり、脊椎病変には有効であることは証明されていません。ただし、四肢の関節炎が主体の場合にはサラゾスルファピリジンの有効性が認められています。ステロイドは経口での服用は勧められていません。症状が強い、局所への注射として投与されます。
関節リウマチに汎用されている生物学的製剤のなかで、TNF阻害薬が強直性脊椎炎にも有効であることが証明されています。日本では、2010年からインフリキシマブとアダリムマブの適応が承認されました。これらの薬剤により7割以上の患者さんに、痛みやこわばりなどの症状の改善がみられ、ADLの著明な改善が見られます。近年IL-１７阻害薬も強直性脊椎炎に有効であることが証明され、2018年以降にセクキヌマブ、イキセキズマブ、ブロダルマブも承認されました。特に若年者で炎症が強く、NSAIDｓによる治療にもかかわらず、疼痛やこわばりのために就労や就学に支障をきたしている場合、これら生物学的製剤による治療が勧められます。これらの薬剤は、感染症その他の副作用に対する注意が必要なため、開始にあたっては専門医とよく相談し、事前の全身チェックとともにその使用上の留意点につきよく説明を受け理解した上で受ける治療といえます。生物学的製剤で疾患活動性が十分コントロールできない場合は、JAK阻害薬のウパダシチニブも2022年5月から保険適用が承認され使用できるようになりました。
股関節や膝関節の破壊が進行し、歩行に支障をきたすようになった場合は人工関節置換術で関節機能が大きく改善します。脊椎が前に曲がって前を向いて歩くのが危険になったり、前屈姿勢のために腰背部の痛みが強く日常生活がままならなくなったり、内臓の圧迫徴候が出たり、あるいはまた関節の痛みや運動制限が強く、日常生活や歩行に強い支障がある場合には、手術的治療によりQOLが著しく改善しますが、大きな手術のため麻酔・手術の合併症の危険性もあり、術前の入念な全身検査と、医師による十分なインフォームドコンセントが大切です。

８．この病気はどのような経過をたどるのですか

ほとんどが10～20代で発症し、病勢のピークは20～30歳代で、40歳代にはいると次第に沈静化するのが一般的です。激しい疼痛と入れ代わるように脊椎や関節の運動制限、すなわち拘縮や強直が目立つようになります。しかし、高齢になるまで全脊柱が強直する人はおおよそ1/3です。このように、すべての患者が、また、痛みが出たすべての部位が、強直するわけではありません。実年期・老年期に入ると激しい痛みは減り、こわばりと倦怠感などが主体になります。
この病気が直接の死因になることはなく、 生命予後 は比較的良好です。外国の報告では死因で最も多い原因は心血管系の疾患です。

9. 次の病名はこの病気の別名又はこの病気に含まれる、あるいは深く関連する病名です。 ただし、これらの病気（病名）であっても医療費助成の対象とならないこともありますので、主治医に相談してください。

該当する病名はありません。

10. この病気に関する資料・関連リンク

　1.　Matsubara Y, et al. A nationwide questionnaire survey on the prevalence of
ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis in Japan. Modern Rheumatology, 2021

　2.　患者さんのための脊椎関節炎Q&A, 日本脊椎関節炎学会、厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策事業）強直性脊椎炎に代表される脊椎関節炎及び類縁疾患の医療水準ならびに患者QOL向上に資する大規模多施設研究班編集. 羊土社. 2021

　3. 脊椎関節炎診療の手引き2020 、診断と治療社2020

　4. 日本AS友の会　強直性脊椎炎　療養の手引き