球脊髄性筋萎縮症（指定難病１）
○ 概要
１．概要
通常成人男性に発症する、遺伝性下位運動ニューロン疾患である。四肢の筋力低下及び筋萎縮、球麻痺を主症状とし、女性化乳房など軽度のアンドロゲン不全症や耐糖能異常、脂質異常症などを合併する。筋力低下の発症は通常30～60歳頃で、経過は緩徐進行性である。国際名称は Spinal and Bulbar Muscular Atrophy （SBMA）であるが、Kennedy diseaseとも呼ばれる。
２．原因
X染色体長腕近位部に位置する、アンドロゲン受容体遺伝子第１エクソン内にあるCAGの繰り返しが、38以上に異常延長していることが本症の原因である（正常では36以下）。CAGの繰り返し数と発症年齢との間に逆相関がみられる。男性ホルモンが、神経障害の発症・進展に深く関与していると考えられている。
３．症状
神経症候としては、下位運動ニューロン徴候である顔面、舌及び四肢近位部優位の筋萎縮及び筋力低下と筋収縮時の著明な筋線維束性収縮が主症状である。四肢腱反射は全般に低下し、上位運動ニューロン徴候はみられない。手指の振戦や筋痙攣が、筋力低下の発症に先行することがある。喉頭痙攣による短時間の呼吸困難を自覚することもある。深部感覚優位の軽徴な感覚障害が、特に下肢遠位部でみられることもある。進行すると嚥下障害、呼吸機能低下などが見られ、呼吸器感染を繰り返すようになる。睾丸萎縮、女性化乳房、女性様皮膚変化などの軽度のアンドロゲン不全症候がみられる。血液検査では、CKが高値を示すことが多く、耐糖能異常、脂質異常症、軽度の肝機能異常、ブルガダ（Brugada）症候群を合併することがある。
４．治療法
LH-RHアゴニストのリュープロレリン酢酸塩は、テストステロンの産生を抑制し、SBMAの進行抑制の効能が承認されている。また、HAL医療用下肢タイプは、歩行改善効果が承認されている。 症状の進行に応じた運動療法や、誤嚥予防などの生活指導を行い、耐糖能異常、脂質異常症などの合併症に対して治療を行う。
５．予後
本症の神経症候は緩徐進行性で、徐々に筋力が低下し、発症10年程度で嚥下障害が顕著となり、発症15年程度で車イス生活を余儀なくされることが多い。通常、誤嚥性肺炎などの呼吸器感染症が直接死因となることが多い。
○ 要件の判定に必要な事項
１．患者数（令和元年度医療受給者証保持者数）
1,508人
２．発病の機構
伸長したポリグルタミン鎖を有する変異アンドロゲン受容体がテストステロン依存性に核内に移行し凝集を形成することが発症の原因と考えられている。
３．効果的な治療方法
リュープロレリン酢酸塩の投与、HAL医療用下肢タイプの装着など。
４．長期の療養
必要（緩徐進行性である。）
５．診断基準
あり
６．重症度分類
modified Rankin Scale（mRS）、食事・栄養、呼吸のそれぞれの評価スケールを用いて、いずれかが
３以上を対象とする。
○ 情報提供元
｢神経変性疾患領域の基盤的調査研究班｣
研究代表者 国立病院機構松江医療センター 名誉院長 中島健二
＜診断基準＞
Ａ．神経所見：以下の神経所見(ア) (イ) (ウ) (エ)のうち２つ以上を示す。
(ア)球症状
(イ)下位運動ニューロン徴候
(ウ)手指振戦
(エ)四肢腱反射低下
Ｂ．臨床所見、検査所見
１．成人発症で緩徐に進行性である。
２．発症者は男性であり、家族歴を有する。
３．アンドロゲン不全症候（女性化乳房、睾丸萎縮、女性様皮膚変化など）
４．針筋電図で高振幅電位などの神経原性変化を認める。
Ｃ．鑑別診断が出来ている。
Ｄ．遺伝子診断
アンドロゲン受容体遺伝子におけるCAGリピートの異常伸長
＜診断のカテゴリー＞
上記のＡ．Ｂ．Ｃ．を全て満たすもの又はＡとＤの両方を満たすものを球脊髄性筋萎縮症と診断する。
＜重症度分類＞
modified Rankin Scale（mRS）、食事・栄養、呼吸のそれぞれの評価スケールを用いて、いずれかが
３以上を対象とする。
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日本版modified Rankin Scale（mRS）判定基準書 |
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modified Rankin Scale |
参考にすべき点 |
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０ |
全く症候がない |
自覚症状及び他覚徴候が共にない状態である |
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１ |
症候はあっても明らかな障害はない： |
自覚症状及び他覚徴候はあるが、発症以前から行っていた仕事や活動に制限はない状態である |
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２ |
軽度の障害： |
発症以前から行っていた仕事や活動に制限はあるが、日常生活は自立している状態である |
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３ |
中等度の障害： |
買い物や公共交通機関を利用した外出などには介助を必要とするが、通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要としない状態である |
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４ |
中等度から重度の障害： |
通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要とするが、持続的な介護は必要としない状態である |
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５ |
重度の障害： |
常に誰かの介助を必要とする状態である |
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６ |
死亡 |
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日本脳卒中学会版
食事・栄養（N）
０．症候なし。
１．時にむせる、食事動作がぎこちないなどの症候があるが、社会生活・日常生活に支障ない。
２．食物形態の工夫や、食事時の道具の工夫を必要とする。
３．食事・栄養摂取に何らかの介助を要する。
４．補助的な非経口的栄養摂取（経管栄養、中心静脈栄養など）を必要とする。
５．全面的に非経口的栄養摂取に依存している。
呼吸（R）
０．症候なし。
１．肺活量の低下などの所見はあるが、社会生活・日常生活に支障ない。
２．呼吸障害のために軽度の息切れなどの症状がある。
３．呼吸症状が睡眠の妨げになる、あるいは着替えなどの日常生活動作で息切れが生じる。
４．喀痰の吸引あるいは間欠的な換気補助装置使用が必要。
５．気管切開あるいは継続的な換気補助装置使用が必要。
※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
１．病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。）。
２．治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近６か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
３．なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。
- SBMAの患者会が結成されている（https://sbma.jp/）。
- Katsuno M, Banno H, Suzuki K, Takeuchi Y, Kawashima M, Yabe I, Sasaki H, Aoki M, Morita M, Nakano I, Kanai K, Ito S, Ishikawa K, Mizusawa H, Yamamoto T, Tsuji S, Hasegawa K, Shimohata T, Nishizawa M, Miyajima H, Kanda F, Watanabe Y, Nakashima K, Tsujino A, Yamashita T, Uchino M, Fujimoto Y, Tanaka F, Sobue G; Japan SBMA Interventional Trial for TAP-144-SR (JASMITT) study group. Efficacy and safety of leuprorelin in patients with spinal and bulbar muscular atrophy (JASMITT study): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010; 9(9):875-84.
- Hashizume A, Katsuno M, Suzuki K, Banno H, Takeuchi Y, Kawashima M, Suga N, Mano T, Araki A, Hijikata Y, Hirakawa A, Sobue G; JASMITT study group. Efficacy and safety of leuprorelin acetate for subjects with spinal and bulbar muscular atrophy: pooled analyses of two randomized-controlled trials. J Neurol. 2019;266(5):1211-1221.
- Nakajima T, Sankai Y, Takata S, et al. Cybernic treatment with wearable cyborg Hybrid Assistive Limb (HAL) improves ambulatory function in patients with slowly progressive rare neuromuscular diseases: a multicentre, randomised, controlled crossover trial for efficacy and safety (NCY-3001). Orphanet Journal of Rare Diseases. 2021;16(1):304.
- Nakatsuji H, Ikeda T, Hashizume A, Katsuno M, Sobue G, Nakajima T. The Combined Efficacy of a Two-Year Period of Cybernic Treatment With a Wearable Cyborg Hybrid-Assistive Limb and Leuprorelin Therapy in a Patient With Spinal and Bulbar Muscular Atrophy: A Case Report. Front Neurol. 2022;13:905613.
- SBMAの会（球脊髄性筋萎縮症患者会）https://sbma.jp/
- Kennedy’s Disease Association（国際的SBMA患者会）
https://kennedysdisease.org/