非ジストロフィー性ミオトニー症候群（指定難病１１４）

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○　概要
 
１．概要
筋線維の興奮性異常による筋強直（ミオトニー）現象を主徴とし、筋の変性（ジストロフィー変化）を伴わない遺伝性疾患である。臨床症状や原因遺伝子から先天性ミオトニー、先天性パラミオトニー、ナトリウムチャネルミオトニーなどに分類される。筋強直性ジストロフィーは、同様に筋強直現象を示す関連疾患ではあるが、非ジストロフィー性ミオトニー症候群には含めない。
 
２．原因
先天性ミオトニーは塩化物イオンチャネル（CLCN1）の遺伝子変異による。優性遺伝をとるトムゼン病と劣性遺伝をとるベッカー病がある。一方、先天性パラミオトニー、ナトリウムチャネルミオトニーはともに優性遺伝性で、骨格筋型ナトリウムチャネルαサブユニット（SCN4A）の遺伝子異常による。
 
３．症状
外眼筋・顔面筋・舌筋を含む全身の骨格筋にみられる筋のこわばり（筋強直）が主症状である。手を強く握ったあと開きにくい（把握ミオトニー）、診察用ハンマーで筋肉を叩くと筋が収縮する（叩打ミオトニー）などが観察される。筋強直は痛みを伴うこともある。運動開始時に見られることが多く、先天性ミオトニーなどでは筋を繰り返し収縮させることにより筋強直が軽減するウオームアップ現象が見られることが多い。逆に悪化するパラミオトニー（paradoxical myotonia）は、先天性パラミオトニーで見られる。筋強直は寒冷で増悪することが多く、先天性パラミオトニーでは一過性の麻痺を来すこともしばしばである。筋肥大を伴いヘラクレス様体型となることもあるが、一方で進行性に筋萎縮・筋力低下を来す例もある。また、幼少期からの筋強直により関節拘縮、脊柱側弯などの骨格変形を伴うことがある。
 
４．治療法
対症療法のみである。メキシレチンなど抗不整脈薬、カルバマゼピンなど抗てんかん薬などが筋強直症状を緩和する。
 
５．予後
非進行性と一般にされているものの、筋力低下、筋萎縮を呈する例が少なからず存在する。乳幼児期に強度の筋強直によりチアノーゼなどの呼吸不全や哺乳困難を来すタイプもある。
 
 
 
○　要件の判定に必要な事項
１．  患者数
約1,000人
２．  発病の機構
不明（骨格筋型ナトリウムチャネルあるいは塩化物イオンチャネル遺伝子の異常による事が多いが発病機構は不明。）
３．  効果的な治療方法
未確立（対症療法のみである。）
４．  長期の療養
必要（症状は生涯持続する。）
５．  診断基準
あり（研究班作成の診断基準あり。）
６．  重症度分類
Barthel Indexを用いて、85点以下を対象とする。
 
○　情報提供元
「希少難治性筋疾患に関する調査研究班」
研究代表者　東北大学　教授　青木正志
 
 
＜診断基準＞
Definiteを対象とする。
 
非ジストロフィー性ミオトニー症候群の診断基準
 
先天性ミオトニー、先天性パラミオトニー、カリウム惹起性ミオトニー（ナトリウムチャネルミオトニー）などが含まれる。先天性パラミオトニー、カリウム惹起性ミオトニー（ナトリウムチャネルミオトニー）などは高カリウム性周期性四肢麻痺とオーバーラップする疾患である。各病型を分けるのに有用な特徴などについては別表を参考にする。
診断のカテゴリー
Definite
①    ②③に加え、④あるいは⑤を認めた上で除外診断を行い診断する。
Probable
①②③を認めた上で除外診断を行い診断する。
 
①　ミオトニーを認める　１）あるいは２）　
１）臨床的にミオトニー現象（筋強直現象）を認める。
（具体例）
     眼瞼の強収縮後に弛緩遅延がみられる（lid lag）。
手指を強く握った後に弛緩遅延が認められる（把握ミオトニー）。
診察用ハンマーで母指球や舌などを叩くと筋収縮が見られる（叩打ミオトニー）。　
なお、ミオトニーの程度は、痛みや呼吸障害を来すような重篤なものから、軽い筋のこわばり程度で気づきにくいものまで様々である。
繰り返しでの増悪（パラミオトニー）、寒冷での悪化を認めることがある（特に先天性パラミオトニー）。
繰り返しで改善することがある（warm up現象）。
２）針筋電図でミオトニー放電を認める。
② 発症は10歳以下。
③ 病初期には筋力低下・筋萎縮を認めない。
④ 常染色体優性あるいは劣性遺伝の家族歴がある。
⑤ 骨格筋型ナトリウムチャネルのαサブユニットあるいは塩化物イオンチャネル遺伝子に本疾患特異的な変異を認める（注１）。
 
 
除外診断
筋強直性ジストロフィー
シュワルツ・ヤンペル症候群
アイザックス症候群（neuromyotonia）
糖原病２型（ポンぺ（Pompe）病）
 
 
参考事項
　特に、先天性パラミオトニーは高カリウム性周期性四肢麻痺とオーバーラップする疾患であり、一過性の麻痺発作を呈することがある。
　筋肥大（ヘラクレス様体型）を認めることがある。
　カリウム惹起性ミオトニー（ナトリウムチャネルミオトニー）は、非常に強いミオトニーを呈するmyotonia permanens、症状の変動するmyotonia fluctansなどに細分されることがある。
　一部に進行性に軽度の筋力低下を示すことがある。
　Short exercise testは原因遺伝子がナトリウムかClチャネルかの推定に有用とされる（注２）。
 
注１　本疾患特異的な変異
骨格筋型ナトリウムチャネルαサブユニットの遺伝子（SCN4A）の変異によっては、高カリウム性周期性四肢麻痺、低カリウム性周期性四肢麻痺、先天性筋無力症候群などの原因ともなる。非ジストロフィー性ミオトニー症候群の原因となるSCN4A遺伝子の代表的変異として、先天性パラミオトニーを示すp.Thr1313Metやp.Arg1448His/Cys/Pro/Ser、ナトリウムチャネルミオトニーを示すp.Val445Met、p.Val1293Ile、p.Gly1306Ala/Val/Gluなどがある。
 
注２　short exercise test
short exercise testは短時間運動負荷（５～12秒）後に１分間にわたって10秒ごとに複合筋活動電位（CMAP）を記録する。これを続けて３回施行するのが通常である（repeated short exercise test）。さらにcooling下でのshort exercise testや臨床症状を加えることで原因遺伝子の候補推定がある程度可能と報告されている（臨床神経生理学 2001; 29: 221-7、Ann Neurol 2006; 60: 356-365, Ann Neurol 2011; 69: 328-40など参照）。
 
骨格筋チャネル病の各病型比較

 
＜重症度分類＞
Barthel Indexを用いて、85点以下を対象とする。
 

 
 
 
※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
１．病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。）。
２．治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近６か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
３．なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。