パーキンソン病関連疾患（ぱーきんそんびょうかんれんしっかん）（公費対象）
(3)パーキンソン病（ぱーきんそんびょう）

ふるえ、動作緩慢、小刻み歩行を主な症状とする病気です。

日本では、人口10万当たり100〜150名の患者さんがおられます。

発症年齢のピークは、50歳台後半から60歳台にあります。従って比較的高齢者に多いといえます。しかし、例外的に20歳台の発症者や、80歳を超えてからの発症者もあります。男女比は、日本では女性の方が長命なので、女性の方に少し多いですが、発生頻度は男女同数です。

脳の中の黒質という部分の神経細胞の数が減ることが原因です。ここの神経細胞は、ドパミンという神経伝達物質を産生し、突起を線条体という部分に送っているので、線条体のドパミンが減少します。これが色々な症状の原因と考えられています。黒質の細胞が何故減るのかはまだよくわかっていませんが、ミトコンドリア呼吸障害や活性酸素の生成増大が関与するのではないかと考えられています。

通常遺伝はしませんが、若年発症の一部は、家族性に起きます。

四大症状は（１）安静時のふるえ、（２）筋強剛（筋固縮）、（３）動作緩慢、（４）姿勢反射障害です。このほか（５）同時に二つの動作をする能力が低下し、（６）自由な速さのリズムが作れなくなります。

パーキンソン病に特徴的なのは力を抜いてリラックスしたときのふるえです。ただし力を入れたときにふるえることもあります。筋強剛とは関節を曲げ伸ばしするときに強い抵抗を感じることです。このため動作がぎこちなくなります。パーキンソン病では動作が遅いのみならず、動きそのものが少なくなります。患者さんはまばたきが少なく、表情ひとつ変えず、寝返りもしません。動けば遅く、スローモーションを見ているようです。姿勢反射とは体が傾いたときに足を出して姿勢を立て直すことです。これが障害されると転びやすくなります。同時に二つの動作をする能力が低下すると、お盆にのせたお茶をこぼさないよう気を配ると足が出なくなり、クラッチを踏みながらギア操作をするマニュアル車の運転が難しくなります。自由な速さのリズムが作れず、全てのリズムが1秒間に4〜5回のふるえのリズムに合うようになります。その結果1分間に240〜300歩で歩こうとするので足がすくんで前に進まなくなります。

パーキンソン病は左右どちらか片側から発症します。２〜３年すると反対側にも症状が現れますが、長年経過しても左右差を認めるのが普通です。初発症状はふるえが最も多く、次いで動作のぎこちなさが多いのですが、痛みで発症することもあります。五十肩だと思って接骨院にかかっていたら、ふるえが出てきてパーキンソン病だと判ったといった具合です。しかし最初から姿勢反射障害や足のすくみで発症することはありません。左右差を認めない症例や、姿勢反射障害や足のすくみで発症する症例は、パーキンソン症状を呈するパーキンソン病以外の病気を疑う必要があります。このような病気は「パーキンソン症候群」としてパーキンソン病と区別されます。具体的には（１）薬剤性パーキンソニズム、（２）脳血管性パーキンソニズム、（３）進行性核上性麻痺、（４）多系統萎縮症のパーキンソン型、（５）大脳皮質基底核変性症、（６）特発性正常圧水頭症などが含まれます。

治療の基本は薬物療法です。大きく分けて７グループの薬が使われます。それぞれには特徴があり、必要に応じて組み合わせて服薬する必要があります。どの薬も病気を根本的に治療する「原因治療薬」ではありません。不足しているドパミンを補うことで症状を緩和する「補充療法薬」です。したがって薬を服薬しているときは症状が良くなりますが、服薬を止めれば症状は元に戻ります。もう一つの治療法として手術療法がありますが、これも対症療法であり根本治療ではありません。以下に７グループの薬を解説します。

最も強力なパーキンソン病治療薬です。1970年代のこの薬の登場はパーキンソン病の治療に画期的な進歩をもたらしました。それまで発症後５年で寝たきりだったのが、 10年経っても歩けるようになりました。ところがL-dopaの服薬期間が長くなると、さまざまな問題が起こります。最大の問題は薬効の変動です。L-dopaは作用時間が短いため、内服すると急に動けるようになりますが、２時間もすると効果が切れて急に動けなくなります。効果が切れるのを恐れてL-dopaを過剰に服薬すると、今度は身体が勝手に動くL-dopa誘発性の不随意運動（ジスキネジア）が出現します。1980年以降わが国では末梢性ドーパ脱炭酸酵素阻害薬との合剤が一般的です。

L-dopaの副作用を克服するために開発されたのが、作用時間の長いドパミン受容体刺激薬（アゴニスト）です。我が国では現在６種類のドパミンアゴニストが使用可能です。ドパミンアゴニストは長くのみ続けても薬効の変動が生じにくいことがわかっています。しかしL-dopaより効くのに時間がかかり、また吐き気や幻覚・妄想などの副作用が出やすいという問題があります。薬効の変動の起きやすい若年の症例は、なるべくドパミンアゴニストで治療を開始した方が良いでしょう。いずれL-dopaが必要になる日が来るのですが、今後の長い人生を考えるとL-dopaの服薬開始を少しでも遅らせて、薬効の変動を先送りしたいからです。一方高齢の症例は最初からL-dopaで治療開始して良いでしょう。効果は確実ですし、高齢者は薬効の変動やジスキネジアが起きにくいと言われています。さて、６種類のドパミンアゴニストはそれぞれ特徴があるので使い分けが必要です。ペルマックスやカバサールで心臓弁膜症や肺線維症が起きたという報告があります。そこで服薬するときは心エコー検査等で定期的に心臓の弁をチェックすることになっています。一方ビ・シフロールやレキップでは運転中に突然入眠して事故を起こす「突発的睡眠」が起こることがあるため、服薬中は運転しないよう警告が出されています。

パーキンソン病の治療薬として最初に使われた薬です。パーキンソン病ではドパミンの減少に伴って、もうひとつの神経伝達物質であるアセチルコリンが相対的に過剰になります。それを減らす目的で使われます。効果は弱いのですが、振戦に対して有効なことがあります。認知症の原因となるアルツハイマー病では、最初に脳内のアセチルコリンが減少します。したがって高齢者が抗コリン薬をのむと、物忘れや幻覚・妄想などアルツハイマー病に似た症状が出ることがあるので注意が必要です。

塩酸アマンタジンは元々抗ウイルス薬として開発され、Ａ型インフルエンザの治療薬としても使われています。線条体でのドパミン放出を促す働きがあるほか、ジスキネジアを抑制する効果が知られています。ただし全ての患者さんに有効なわけではなく、また副作用として幻覚や妄想が出やすいので注意が必要です。

長期経過したパーキンソン病で問題になる症状のひとつに、「足のすくみ」があります。これにはもう一つの神経伝達物質であるノルエピネフリンが関与しています。ノルエピネフリンはβ水酸化酵素によってドパミンから合成されるため、ドパミンが減るとやがて不足します。前駆体であるドロキシドパはそれを補うために使われます。足のすくみ、意欲低下、立ちくらみを改善する効果が知られています。

MAO-B阻害薬はMAOの活性を低下させてドパミンの分解を抑制します。これによりL-dopaの効果は延長しますが、ジスキネジアは悪化することがあります。ノルエピネフリンなど他の神経伝達物資の分解も抑制するので、意欲が出て気分が明るくなる傾向があります。その一方で、幻覚・妄想や夜間不眠などに注意が必要です。

吸収されたL-dopaは血液に入り、血液脳関門を通って脳に入ります。血液の中にはドーパ脱炭酸酵素やCOMTという酵素があり、L-dopaを分解します。現在使われているL-dopa製剤の多くは、L-dopaと末梢性ドーパ脱炭酸酵素阻害薬の合剤です。このため、L-dopaはCOMTによって分解されます。末梢性COMT阻害薬はそれを防いでL-dopaが脳内にたくさん入るようにするお薬です。効果が短いのでL-dopa製剤と同時に服薬する必要があります。

手術療法は定位脳手術によって行われます。定位脳手術とは頭蓋骨に固定したフレームと、脳深部の目評点の位置関係を三次元化して、外から見ることのできない脳深部の目評点に正確に到達する技術です。頭蓋骨に開けた小さな穴から針を刺すだけなので、手術侵襲は非常に軽くて済みます。目標となるのは（１）視床、（２）淡蒼球、（３）視床下核の３ヶ所で、部位によって効果のある症状が異なります。定位脳手術には熱を加えて特定部位を破壊する旧来の方法（凝固術）のほか、深部電気刺激治療（DBS）があります。DBSは脳深部に電極を留置し、前胸部に植え込んだ刺激装置で高頻度刺激する治療法です。高頻度刺激すると神経細胞は活動を休み、破壊したのと同様の効果が得られます。我が国では2000年4月から保険適応が認められました。DBSは脳を破壊しないので手術合併症が少ないかわり、異物が体内に残るため感染や断線の危険があります。また、手術後に刺激条件を調整するための通院が必要になります。

手術治療は高度な設備と熟練を要するため限られた施設のみで実施されています。手術療法は薬物療法と比べてハイリスク・ハイリターンな治療法です。手術を希望するときは、手術療法に習熟した専門医と良く相談してください。

近年、新薬やDBSなど新しい治療法の開発により、パーキンソン病の予後は著しく改善し、生命予後に関しては、ほぼ天寿を全うできるようになりました。薬を服用しながら就業しているひともたくさん居ます。しかし、少しずつ症状が進んでいく場合も少なくありません。薬に対する反応は患者さんごとに異なりますし、副作用のために十分な薬が服薬できないこともあります。パーキンソン病自体は命にかかわる病気ではありません。しかし転倒して骨折したり、誤嚥性の肺炎を起こしたりして寝たきりになることがあります。このような合併症を起こさないように気をつけましょう。