慢性血栓塞栓性肺高血圧症（まんせいけっせんそくせんせいはいこうけつあつしょう）（公費対象）

平成21年10月より、「特発性慢性肺血栓塞栓症」は「慢性血栓塞栓性肺高血圧症」に疾患名が変更されました。下記の解説は特発性慢性肺血栓塞栓症の内容となっておりますが、現在内容を見直しており、新しい内容を入手次第、更新させていただきます。

肺は、人間が生きていくために必要な酸素を空気中より取り込み、体内で産生された二酸化炭素を排出する重要な働きをしています。空気は、口と鼻から咽頭、喉頭を経て、気管を通り、気管支と呼ばれる左右の管に入り、肺に入っていきます。気管支は、何回も枝わかれし、その末端は肺胞と呼ばれるブドウの房状の小さな部屋となっています。この肺胞は、毛細血管と呼ばれる網の目のような血管に周囲を被われていて、ここで酸素は肺胞から毛細血管へ、反対に二酸化炭素は毛細血管から肺胞へと移行し、酸素と二酸化炭素のガス交換が行われています。一方、全身の臓器から酸素が少なく二酸化炭素の多いやや黒ずんだ血液は、静脈という血管によって心臓の右側（右心）に戻ってきます。心臓はこの黒ずんだ血液を肺動脈という血管を通じて左右の肺に送ります。肺では酸素を取り込み、余分な二酸化炭素を排出することにより、きれいな赤い血液へと変化させたうえで、左心を経て全身の臓器へと送りこみます。

この右心から肺につながる血管（肺動脈）に、足の静脈など他の場所でできた血栓（血液の固まり）や、癌、脂肪、空気などが血液とともに流れてきて詰まり、この血管が細くなったり閉塞したりする病気を肺塞栓症といいます。その結果、肺での酸素の取り込みが十分行われず、全身臓器に十分な酸素を送ることができず、酸素不足のための息切れが生じます。また、肺の血管（肺動脈）が細くなるため心臓から肺に血液を送る血管の抵抗が大きくなります。この状態を肺高血圧といいます。心臓もその負担で拡がったり、筋肉が厚くなったりして機能が低下し、息切れやむくみが生じ、右心不全という状態になります。急激に肺の血管が詰まった場合には突然死の原因にもなり、また広範囲に詰まった場合、血圧が下がりショックを起こしたり、ひどい息切れや胸の痛みが生じます。これを急性肺血栓塞栓症といいます。

こうした急性例の多くは、血栓を溶かす薬の手助けや、人間の持つ血栓を溶かす働きにより自然にも血栓は溶けていくのですが、完全には溶けずに残るものもあります。また何度も急性の発作を繰り返している例もあります。さらに血管が広範に詰まったにもかかわらずそのときは気づかなかったり、十分な治療がされなかったりして、あとになって次第に息切れが生じ、肺高血圧さらには右心不全の状態になることもあります。これらのうち少なくとも６ヶ月以上血栓が溶けずにそのまま存在する場合があり、こうしたものをまとめて慢性肺血栓塞栓症といいます。慢性肺血栓塞栓症の中で、肺高血圧症を合併した重篤なものを慢性血栓塞栓性肺高血圧症（特発性慢性肺血栓塞栓症（肺高血圧型）と同じ）と呼びます。この疾患は、血栓がすでに固くなってしまっているため、血栓を溶かす薬などの内科的治療では効果がなく、多くは徐々に進行し、右心不全から死に至る病気とされていました。しかしながら、最近一部の症例では、手術によりこうした固くなった血栓（器質化血栓）をとることで、息切れなどの自覚症状が非常に良くなり、長期生存も可能となっています。

我が国では、急性例および慢性例を含めた肺血栓塞栓症の発生頻度は、欧米に比べ極めて少なく、その発生率は米国の約1/10とされています。米国では、急性肺血栓塞栓症の年間発生数が50〜60万人と推定されており、急性期を乗り越え生存した患者の約0.1〜0.2％が、慢性肺血栓塞栓症へ移行するものと考えられています。日本では、これまで急性例・慢性例ともその正確な患者数は不明でしたが、最近になり全国の医療機関へのアンケート調査から、肺血栓塞栓症の年間発生数は約3,500人と報告されています。また、平成９年度に厚生省特定疾患呼吸不全調査研究班が行った全国疫学調査成績では、特発性慢性血栓塞栓症（肺高血圧型）の全国患者数は450人（95％信頼区間360〜530人）と推定されました。最近では、診断技術の進歩と、この病気の疾患概念や診断基準が一般のお医者さんへも少しずつ普及してきたこともあり、報告される患者さんの数も増加傾向にあります。平成10年12月より特定疾患の治療研究対象疾患に認定され、治療費の公的補助が受けられるようになり、平成16年度末現在で611名の患者さんがいらっしゃいます。この病気は、重篤かつ生命予後が不良な病気ではありますが、手術による改善も十分期待できることからも、本症を見逃すことなく正しく診断することが重要といえます。

年齢は、20歳前後から70歳台まで広く分布し、その平均年齢は50〜60歳とされ、男女比では、日本では女性に多い傾向があります。足の表面から遠い体の奥にある静脈に血栓ができ（深部静脈血栓症）、それがはがれて肺にひっかかった（塞栓した）とみられる症例が全体の約1/3にみられますが、2/3の症例は血栓のはがれた場所がはっきりしません。他に、過去に婦人科の手術をしたことのある人、足の表面の血管に静脈瘤という静脈のこぶができている人に多い傾向がありますが、はっきりとしたこの病気との関係はわかっていません。また血液が固まりやすくなる素因・病気を持った人に合併することが多く、2割から3割程度の患者さんでは抗カルジオリピン抗体という血液を固まり易くする因子が陽性です。この因子をもった人は、流産や脳血栓に加え、他の動脈にも血栓をおこすことが多いといわれています。

急性の肺血栓塞栓症については、手術後ベッド上安静にしていたかたや、心臓病や、脳卒中などで寝たきりの状態のかたでは、足を動かすことが少ないため下肢の静脈に血栓が形成され易く、これがはがれて肺に詰まり発症するとされています。一方、慢性例では、急性例と同じように足の静脈にできた血栓が飛ぶことも成因の一つとしてあげられていますが、肺の血管自体に血栓ができる可能性も考えられています。急性の血栓は、ほとんどの患者さんでは、自然に溶けていくと言われていますが、この慢性のタイプは、患者さん自身がなんらかの血栓が溶けにくくなるような因子、または血液が固まりやすくなる因子を持っていることが関係していることも推察されています。一部の症例では、抗カルジオリピン抗体や先天的な遺伝性の病気のためと、慢性化する原因がほぼわかっていますが、残念ながら多くの症例では原因は不明であり、現在病因に関しては厚生労働省の研究班などで研究中です。

患者さんの家族を調べてみても、特に同じ病気になった人が多いということはないので、遺伝し易いということはありません。ごく一部の症例では、血液が固まらないようにする因子であるアンチトロンビンIII、プロテインＣおよびプロテインＳなどが少なかったり、欠乏している遺伝性の病気との関係がいわれていますが、頻度的にはごく少数例です。

体が酸素不足になることと、心臓が血液を肺の血管へ送る際に大きな負担が生じるため、すべての患者さんで何らかの労作時の息切れを感じるようになります。階段や坂道を昇るときの息切れに始まり、次第に平らな道でも息切れを感ずるようになります。また、呼吸や脈が普通の人よりも早くなります。胸の痛みや胸を圧迫されるような感じなど、狭心症などの心臓の発作と似たような症状もおこるため、こうした疾患と間違えられることも多いようです。胸部レントゲン写真で異常がないことも多いので、原因がはっきりしない息切れが続くときには、専門医を受診する必要があります。また以前に足の腫れや痛みがあって、その後息切れを感じる患者さんや、胸の痛みや圧迫感を感じる発作を繰り返す人もみられます。なかには失神や血痰、発熱、咳などを訴える患者さんもいます。進行するとほんの少し歩いただけでも息切れを感じ、足のむくみ、おなかの張る感じ、全身のむくみによる体重増加、尿量の減少といった右心不全の徴候もみられてきます。

息切れ、胸の痛みや足の腫れを感じてからおおよそ２ヶ月以内で、肺の血管に詰まった血栓が比較的新しい患者さんでは、ヘパリンやワルファリンという血液を固まりにくくする薬（抗凝固療法）や、ウロキナーゼ、t-PAという血栓を溶かす薬（血栓溶解療法）を使うことで、徐々に血栓が溶けて息切れが良くなることもみられます。血液を固まりにくくする薬としては、最初にヘパリンを点滴で5日から7日間程度使い、その後ワルファリンの内服に切り替えます。ワルファリンはこの病気の患者さんではすべてに、後でのべる手術を受けた患者さんでも必ず飲まなくてはなりません。人によって内服する量が異なりますが、1錠から5錠程度毎日服用し、生涯飲み続けることとなります。納豆やブロッコリーなどで薬の効果が弱まったり、様々な他の薬との併用により影響を受けるので、他の薬を内服している患者さんは、よく主治医の先生と相談する必要があります。ヘパリン、ワルファリンともに副作用として出血があり、月に最低1回は凝固系の血液検査を行い、薬の量を適正に調節する必要があります。ウロキナーゼやt-PAといった血栓を溶かす薬は、より効果が強く、特にt-PAはやや時間が経ってしまった血栓をｗnかすことができるといわれています。しかしながら、反面副作用としての出血の程度も強いので、出血している胃潰瘍や脳の血管の病気を持った人、出産間近や直後の人、大手術の直後ではその使用は危険とされています。しかし患者さんの中には、非常に症状がよくなる人がいるため、息切れ、胸痛、足の腫れから2ヶ月程度しかたっていない患者さんや、検査上最近悪化したことが明らかな患者さんでは、外科的治療に踏み切る前に試みる価値のある治療と思われます。

血液中の酸素不足がある患者さんや肺動脈圧が高い患者さんでは、酸素を吸うことによって息切れが良くなることや、さらに延命も期待できることが知られています。現在では自宅で酸素を吸う在宅酸素療法が普及してきており、さらに携帯用ボンベも開発されているため、酸素を吸いながらの外出も可能となっています。酸素は副作用もなく極めて安全な治療法であり、肺高血圧のある患者さんでは保険適応となりますので、積極的に行うことが望まれます。

現在、肺動脈が収縮したり、血管壁が厚く固くなったりする肺動脈性肺高血圧症という病気に対して、肺血管を拡げたり、肺血管壁が厚くなるのを防ぐ薬であるプロスタサイクリンの点滴（フローラン）、内服薬（ドルナー、プロサイリン）、バイアグラなどが有効であることが報告されてきています。手術の適応とならない慢性肺血栓塞栓症の患者さんでも、肺動脈の圧が下がったり、運動能力が改善したという報告がされてきているため、同じく使用する場合がありますが、有効性に関しての一定の見解はまだでていません。なお、バイアグラは自費負担となります。

肺の血栓性塞栓の原因として、足の静脈にできた血栓が飛んでくることが多いことから、足の静脈から心臓へ通じる太い静脈（下大静脈）に、こうもり傘の骨のような形をしたフィルターを入れて剥がれた血栓が肺へ流れて行くのを途中で捕捉することが試みられることがあります。特にワルファリンが副作用のため使えない症例や、治療中にもかかわらず発作を繰り返す患者さんでは挿入した方が良いと考えられています。欧米では、後述する手術療法を行う、肺高血圧を伴う慢性肺血栓塞栓症の患者さんでは、全例で下大静脈フィルターを入れることになっています。日本では、足の静脈血栓との因果関係がはっきりしないため、症例を選んでフィルターの留置が行われています。留置方法は、首や足の付け根の血管から細いカテーテルという管を使って入れるため、管を入れる場所の局所麻酔だけですみ、比較的安全な治療法といえます。

ワーファリンなどの薬を半年以上服用していても自覚症状の改善がみられず、平らな道を歩いても息切れを感じる患者さんでは、手術により自覚症状や肺高血圧が非常によくなる人がいます。手術の必要があるかどうかを判定するために、首や足の血管から直径2〜3mm程度の細い管を肺動脈までもっていき、肺動脈の圧を測ったり、肺動脈が良くみえるように造影剤という薬を使った検査をする必要があります。肺動脈の平均圧は正常では15mmHg程度ですが、この圧が30mmHgより高い症例で、手術的に血栓が摘出できる部位にある患者さんでは手術の適応となります。手術の方法としては、全身麻酔で胸骨の正中を切開し、心臓を一度完全に止め、人工心肺という器械を心臓と肺のかわりに使って行う方法が標準的ですが、約８時間近くかかる大手術です。アメリカのサンディエゴの大学では、この手術による死亡率が10％を切っています。他の施設では、以前は20％前後の死亡率でしたが、最近死亡率の低下がみられてきています。日本においても、10〜20％の死亡率に低下してきていますが、高齢者、重症例や血栓が手術でとりづらいところにある患者さんの手術の死亡率は高いとされています。日本でのこの手術は、主として、国立循環器病センターと千葉大学（手術は千葉医療センター）、藤田保健衛生大学、でその多くが施行されています。この手術は、胸部外科領域の手術の中でも難易度の高い手術とされており、熟練した心臓血管外科医のいる施設での実施が好ましいものといえます。

肺移植の適応疾患の１つに、この特発性慢性血栓塞栓症（肺高血圧型）が含まれています。特に、1)．の肺血栓内膜摘除術が困難な細い肺動脈に血栓が詰まっている症例や、極めて重症な症例では肺移植が適応となります。日本においては、最近肺移植の実施施設が増えて、東北大学、京都大学、大阪大学、岡山大学に加え、福岡大学、長崎大学、獨協大学、千葉大学の計8施設が限定されています。そのどこかの施設から申請してもらい、適応有りと認定されれば肺移植のレシピエントとして待機することになります。

一般に慢性肺血栓塞栓症の経過ないし予後は、肺高血圧の程度とよく相関するとされています。通常、肺動脈圧が30mmHg以下の症例は、ワルファリン服用と在宅酸素療法を続けていれば、10年生存率も100％と非常に良く、経過とともに次第に血栓が溶けて症状も良くなっていく患者さんもみられます。しかしワルファリンを中止すると再発する患者さんも多いため、慢性肺血栓塞栓症と診断された患者さんは、仮に症状が良くなっても薬を飲み続ける必要があります。肺動脈圧が30mmHgを超えるような慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、以前の報告では５年生存率30％と極めて不良で、多くの患者さんでは次第にじっとしていても息切れを感ずるようになり、体がむくみ、尿が出なくなる右心不全状態へと進行し、死亡するとされていました。しかし、在宅酸素療法やワルファリン治療が普及した最近の報告では、5年生存率で50から60％と以前に比べ良くなってきています。息切れがあり、また酸素を吸っていなければならないなど不便はあるものの、以前に比較してある程度延命は可能となってきましたので決して悲観する必要はありません。しかし手術適応の患者さんでは、手術が成功すると、多くの患者さんが病気になる前とほぼ同じ程度の生活ができるほどまで症状が改善し、手術後もワルファリンの服用は続けなければならないという不便さはあるのですが、健康な人と同じくらいに長生きできることが知られています。こうした点が積極的に手術をすすめる理由の１つではありますが、反面、病状が重いため手術を乗り越えられない患者さんや、血栓が肺の血管の奥の方に詰まっているため手術がうまくいかない患者さんもいることが問題であり、現在手術技術の改善や、手術適応に関してより正確に判定するような研究努力がすすめられています。さらに、手術の適応がない患者さんに体する肺血管拡張薬の効果に対する研究もすすめられています。