サルコイドーシス（さるこいどーしす）（公費対象）

サルコイドーシスは原因不明の他臓器疾患である。若年（20〜30代）と中年40〜50代）に好発し、両側肺門リンパ節、肺、眼、皮膚の罹患頻度が高いが、神経、筋、心臓、腎、骨、消化器などの臓器も罹患する。特に治療上注意すべき臓器は眼、肺、心、神経、腎などquality of life や予後に関係する臓器の障害は十分な管理が必要である。

発症率には地域差があり北に多く南に少ない。我が国の推定有病率は人口10万対7.5〜9.3で、罹患率は平均0.7である。

原因は不明であるが、抗酸菌、α溶連菌、P.acnesなどが原因菌として提唱されている。しかし、何れも確証されていない。

本症発見時約1/3は無症状である。霧視・羞明・飛蚊・視力低下などの眼症状で発見される場合が最も多く、次いで皮疹、咳、全身倦怠が多い。その他、発熱、結節紅斑、関節痛などがある。

多く（60〜70％）は臨床症状「眼症状（視力低下、霧視、飛蚊等）、呼吸器症状（咳、呼吸苦等）、心症状（不整脈等）、皮疹」と胸部Ｘ線所見、眼所見に加え、罹患部位から採取した組織標本に非乾酪性類上皮細胞性肉芽腫を認めれば、確実となる。しかし無症状で検診で発見される症例もあり組織検査で診断される事もある。但し、既知の原因による肉芽腫と局在性サルコイド反応は除外する。診断基準は厚生省特定疾患「びまん性肺疾患」調査研究班・昭和63年度研究報告書1989年がある。

免疫学的には全身反応としての遅延型反応（皮膚のツベルクリン反応等）の低下、病変局所の遅延型反応の亢進（BAL,病変組織におけるCD4/CD8比の増加等）が認められる。一方B細胞の活性化を示唆する所見として、血中免疫グロブリン増加や免疫複合体が認められることもある。

検査所見としては血清ACE（angiotensin converting enzyme)活性の上昇、胸部Ｘ線・胸部CTに加え67Ga uptakeの増加、Ca代謝異常、蛍光血管造影所見の異常（気管支鏡下）、その他腹部臓器（肝、脾、腎）、神経・筋病変等ではCT検査、MRI検査が有用である。また眼障害、心障害の検査所見は厚生省特定疾患「びまん性肺疾患」調査研究班の眼サルコイドーシス診断の手引き・1990年平成元年度研究報告書、心臓サルコイドーシス診断の手引き・1992年平成４年度研究報告書を参照されることが望ましい。

原因不明の現在は根治療法はない。多くの症例では無治療で経過観察され、臓器障害のために日常生活が障害される症例（自覚症状の強い症例）や、将来生命の予後が危ぶまれる症例（中枢神経病変、心病変等、腎病変））に限って治療が現在行われている。また治療薬としては病態より考へ、ステロイドホルモンによる治療が最善と考えられている。しかし、再発症例も多く、二次治療薬としての免疫抑制剤の使用も考慮されている。現在日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会と厚生省の厚生科学研究特定疾患対策事業・びまん性肺疾患調査研究班の合同による委員会で「新サルコイドーシスの治療に関する見解」を検討中で近い将来発表の予定である。

一般には発病様式と病変の拡がりが関与する。結節性紅班を伴う急性発症症例（発熱、関節痛を伴う症例もある）や無症状の両側肺門リンパ節腫脹を示す症例は通常は自然経過で消退する症例が多い。一方潜行性発症例、特に他臓器病変のある症例は慢性に進行する症例が多く、一部は肺やその他の臓器の線維化に進展する症例も見られる。本症の多くは自然寛解か、治療によって軽快または治癒するが、約10％の症例が進行性、難治症例となる。日本では死亡例は非常に少ない。

サルコイドーシスは原因不明の全身性（多臓器性）肉芽腫性疾患で，その病理像は類上皮細胞肉芽腫を特徴とする．診断に際しての基本は，１．非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を確認すること，２．各臓器に特徴的な臨床所見を認めること，３．サルコイドーシスに頻度の高い全身検査所見を認めることの３条件を中心に検討することが重要である．しかし３条件は共にサルコイドーシスに特異的な所見ではないので，診断に際しては除外診断が重要な検討項目となる．また一部の症例では，下記の基準を満たさない症例（一臓器のみにサルコイドーシスを強く疑う臨床所見が認められる症例など）があるが，そのような場合は疑診として長期の経過観察を行うことが重要である．また，治療との兼ね合いで，疑診でも生命の危険が想定される場合は治療的診断として，診断に先行して治療を行う場合があることも付記する．以下は要約であり，詳細は日サ会誌（第27巻1号2007年，89頁〜102頁），日呼吸会誌（46巻9号2008年，768頁〜780頁）を参照されたい．

＜A＞診断基準
サルコイドーシスの診断は組織診断群と臨床診断群に分け下記の基準に従って診断する．

１．組織診断群
一臓器に組織学的に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，かつ，下記１）〜３）のいずれかの所見がみられる場合を組織診断群とする．
１） 他の臓器に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認める．
２） 他の臓器で「サルコイドーシス病変を強く示唆する臨床所見」（診断の手引き参照）がある．
３） 表１に示す検査所見６項目中２項目以上を認める．

表１．全身反応を示す検査所見

２．臨床診断群
組織学的に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫は証明されていないが，２つ以上の臓器において「サルコイドーシス病変を強く示唆する臨床所見」（診断の手引き参照）に相当する所見があり，かつ，前記の表１に示した全身反応を示す検査所見６項目中2項目以上を認めた場合を臨床診断群とする．

３．除外診断
他疾患を十分に除外することが必要である．除外項目については「診断の手引き」の記載を参照し検討する．

＜B＞診断の手引き
各臓器病変における「サルコイドーシス病変を強く示唆する臨床所見」を以下に示す．

１．呼吸器系病変を強く示唆する臨床所見　
１）　両側肺門リンパ節腫脹（BHL）を認める場合．
２） 両側肺門リンパ節腫脹（BHL）は認めないが，表２のいずれかの所見を認める場合．

表２．胸部画像・気管支鏡所見

■ 除外診断

慢性ベリリウム肺，じん肺，結核および感染性肉芽腫症，悪性リンパ腫，他のリンパ増殖性疾患，過敏性肺炎，ウエゲナー肉芽腫症，転移性肺腫瘍，アミロイドーシスなどを除外する．

２．眼病変を強く示唆する臨牀所見
下記の表３に示す眼所見の６項目中２項目以上有する場合に眼病変を疑い，診断基準に準じて診断する．

表３．眼所見

その他の参考となる眼病変：角結膜乾燥症，上強膜炎・強膜炎，涙腺腫脹，眼瞼腫脹，顔面神経麻痺

■ 除外診断

結核，ヘルペス性ぶどう膜炎，HTLV-1関連ぶどう膜炎，ポスナー・シュロスマン症候群，ベーチェット病，眼内悪性リンパ腫などを除外する．

３．心臓病変を強く示唆する臨床所見
下記の表４示す心臓所見を主徴候と副徴候に分け以下１），２）のいずれかを満たしかつ表１の全身反応を示す検査所見うちの1項目以上を満たす場合をいう．

１）主徴候４項目中２項目以上が陽性の場合．
　　２）主徴候４項目中１項目が陽性で，副徴候５項目中２項目以上が陽性の場合．

表４．心臓所見

付記：
１） 虚血性心疾患と鑑別が必要な場合は，冠動脈造影を施行する．
２）　心臓以外の臓器でサルコイドーシスと診断後，数年を経て心病変が明らかになる場合がある．そのため定期的に心電図，心エコー検査を行い経過を観察する必要がある．
３）　Fluorine-18 fluorodeoxyglucose PETにおける心臓への異常集積は，診断上有用な所見である．
４）　完全房室ブロックのみで副徴候が認められない症例が存在する．
５）　心膜炎（心電図におけるST上昇や心嚢液貯留）で発症する症例が存在する．
６）　乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫が，心筋生検で観察される症例は必ずしも多くない．

■ 除外診断

巨細胞性心筋炎を除外する．

４．皮膚病変を強く示唆する臨床所見
サルコイドーシスの皮膚病変の診断には組織所見が必要である．以下表５に皮膚病変の臨床所見を示す．

表５．皮膚所見

■ 除外診断
　　１）他の皮膚肉芽腫を除外する：環状肉芽腫，Annular elastolytic giant cell granuloma，リポイド類壊死，Melkerson-Rosenthal症候群，顔面播種状粟粒性狼瘡，酒さ，皮膚結核など．

２）異物，癌などによるサルコイド反応を除外する．

５．神経・筋病変を強く示唆する臨床所見
下記の表６に示す神経・筋病変を強く示唆する臨床所見を有する場合をいう．画像を含めた検査のみにおいてサルコイドーシスの神経・筋病変が示される無症候性のものと，症候性のものがある．診断に際しては以下の条項を使用してもよい．

１）Definite群：神経・筋に組織所見が得られ，全身反応を示す検査所見６項目中２項目を満たすもの．
　　２）Probable群：神経・筋以外の他臓器に組織所見を認め，全身反応を示す検査所見６項目中２項目を満たすもの．
　　３）Possible群：全身反応を示す検査所見６項目中２項目を満たすが，いずれの臓器にも組織所見を確認できていないもの．

表６．神経・筋所見

■ 除外診断

本文「５．神経・筋病変の診断の手引き」に示した他の神経・筋疾患を十分に除外すること．

6. その他の臓器病変を強く示唆する臨床所見
下記の表７に示すその他の臓器病変を強く示唆する臨床所見を有する場合をいう．しかし画像を含めた検査のみにおいてサルコイドーシスのその他の臓器病変が示される無症候性のものも含む．

表７．その他の臓器所見

■ 除外診断
　　１）原因既知あるいは別の病態，例えば結核，悪性リンパ腫，その他のリンパ増殖性疾患，原発性，転移性悪性腫瘍などを除外する．

２）異物，癌などによるサルコイド反応を除外する．

　＜C＞サルコイドーシスの診断手順は下記の図に従って診断する．