加齢黄斑変性（かれいおうはんへんせい）

網膜の中心部半径3000μmの範囲は黄斑とよばれ、ものを見るときに最も大切な働きをします。この黄斑の働きによって私達は良い視力を維持したり、色の判別を行ったりします。この黄斑が加齢にともなって色々な異常をきたした状態を加齢黄斑変性といいます。加齢黄斑変性は滲出型と萎縮型に分けられます。萎縮型は徐々に組織が痛んで死んでいくタイプで、黄斑に地図状の萎縮病巣ができます。長い間かかって視力が低下していきます。治療法がなく、視力も急には落ちないので、あまり問題にされていません。もう一つの滲出型はその名の通り水がにじみ出てきて（滲出）、黄斑に障害が生じるタイプです。出血することもあります。出血や滲出は脈絡膜新生血管といって、網膜の下の脈絡膜からでてきた、正常な血管とは異なる弱いもろい血管からおこります。以下は滲出型について述べたものです。

現在日本でこの病気は増加傾向がみられるとされていますが、現段階での頻度を正確に把握することはできません。九州の久山町の住民を対象にして、1988年に行われた研究では、少なくとも１眼に加齢黄斑変性を有する人は50歳以上の人口の0.87%を占めていました。人口に直すと約37万人になります。このうち、滲出型が0.67%でした。9年後に行われた再調査では加齢黄斑変性は1.3%、滲出型は1.2%にみられました。日本の人口に換算すると、加齢黄斑変性の推定患者数は69万人であり、9年間で約2倍に急増していました。

加齢にともなって起きる病気ですので50歳以上に見られますが、加齢に伴い増加し、70歳以上に多くみられます。また滲出型は男性に多く、男性は女性の約3倍の頻度でみられます。約20%は両眼性に発症し、高齢になるほど両眼性の人が多くなります。喫煙は危険因子で、長年吸っている、1日にたくさん吸う、肺まで吸い込む人では危険率が高くなります。太陽光、血圧、体重、虹彩の色などとの関連性が報告されていますが、否定的な報告もあり、年齢と喫煙以外は確実なものはありません。遺伝が関係あることがわかってきました。

詳しい原因はわかっていませんが、滲出型では網膜を栄養していて網膜のすぐ外側にある脈絡膜から、網膜にむかって新生血管という病的な新しい血管が発育して、これによって出血や、血液中の水分が漏れ出し黄斑に腫れが起こります。新生血管の発育には網膜色素上皮と脈絡膜の間にあるブルッフ膜が、老化に伴う沈着物のために厚くなることと関係があります。この病的な新生血管が発生する原因となる網膜色素上皮やブルッフ膜の変化に加齢や炎症、遺伝的要因が指摘されています。

この病気はしばしば家族内で発症したり、双子で発症したりする事が報告されていますので、遺伝的背景が影響しているのは確実です。しかしすべての患者さんに遺伝歴が証明される訳ではなく、むしろ実際には遺伝歴が証明されない場合のほうが多いです。これはこの病気が高齢者に多いためはっきりとした家族歴が把握できないことが多いためと、遺伝子に加えて、環境がかなり影響しているためであると考えられます。最近いくつかの遺伝子異常が見つかりました。

滲出型は脈絡膜から異常血管が網膜の方に向かって発育していくのですが、滲出型には特殊型があります。特殊型の1つ目は脈絡膜の異常血管の先端がポリープのようになっているものです。2つ目は新生血管が網膜の血管に栄養されているものです。この型の新生血管は進行が早く、網膜内から脈絡膜まで拡大し、視力や中心視野の悪化が著名です。日本人ではポリープ状のものが滲出型の約半分を占めています。

網膜の中心部が傷害されますので、まず視野の真ん中すなわち最も見ようとするところに症状がでます。最初は物がゆがんだり小さく見えたり暗く見えたりします。また急に視力が低下する場合もあります。黄斑部に病気が限局していれば通常見えない部分は中心部だけですが、大きな網膜剥離や出血がおこればさらに広い範囲が見えなくなります。

この病気は原則として進行性ですが、その進行度や重症度には個人差があります。一般的にはドルーゼン、網膜色素上皮の異常などの前駆病巣がありますが、前駆病巣があってもすべてが発病するわけではありません。新生血管が発育し、出血や滲出が起こります。やがて新生血管が枯れ、出血や滲出が収まっても黄斑の組織の傷害は永久に残ります。

病気の進行度や重症度、また病型によって治療法はいくつかに分かれます。出血の予防のため止血剤を用いたり、黄斑部に新鮮な出血が多いときには出血を動かす処置をすることがあります。また加齢黄斑変性になりやすい、後に述べる前駆病変を黄斑にみとめる人では発病予防のためにサプリメントを摂取するのが有効だという報告があります。

滲出型では新生血管が黄斑の真ん中（中心窩といいます）になければ、新生血管に対するレーザー光凝固をおこないます。中心窩にある場合には、抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬が第一選択になります。血管内皮増殖因子は、新生血管の発生、発育を促進するたんぱく質です。抗VEGF薬治療は、硝子体の中に注射します。抗VEGF薬はVEGFの代わりに新生血管のレセプターにくっつき、新生血管の発生発育を阻止します。抗VEGF薬にはルセンティスとマクジェンという2種類の薬があります。ルセンティスは視力改善が期待でき、治療効果は高いので、第一選択になります。しかし脳梗塞や脳出血の既往のある人では再発作がおこる可能性があるため、危険性と有用性を考えて使用する必要があります。マクジェンのほうが安全ですが、治療効果はルセンティスほど高くありません。そのためマクジェンの使用は初期の小さな病変やルセンティスを使って視力が上がった場合、その視力を維持することを目的にするなどに限られます。光線力学療法といって、薬と非熱レーザーを使って新生血管を詰まらせる方法もあります。光線力学療法は視力維持を狙う治療法ですが、日本人に多いポリープを示すタイプには光線力学療法は有用で、一時的には視力が改善します。中心窩の新生血管に対する治療は、新生血管の大きさや活動性、全身状態によって個々に決める必要があります。